Warum sollten wir uns um die Füsse unserer Patienten mit Diabetes kümmern? Weil zwei Drittel aller Diabetiker eine diabetische Neuropathie entwickeln und bei einem Viertel einmal im Leben ein Fussulkus entsteht, von denen 20% zu einer Amputation führen können [1, 2]!
Aus den Schweizer Spitalstatistiken des BAG wird ersichtlich, dass die Zahl der Spitaleinweisungen und die Dauer des Spitalaufenthalts im Zusammenhang mit dem diabetischen Fuss-Syndrom vom Jahr 2000 (1500 Fälle) bis zum Jahr 2008 (4500 Fälle) stetig zugenommen haben. Auch die mit dem diabetischen Fuss-Syndrom assoziierte Mortalität ist von 9,1% im Jahr 2003 auf 9,8% im Jahr 2008 gestiegen [3]. Aufgrund dieser Zahlen wurden neue Empfehlungen erstellt.
Die Komplikationen des diabetischen Fuss-Syndroms entwickeln sich zum einen aufgrund einer Neuropathie, die zum Verlust der protektiven Sensibilität führt und zum anderen aufgrund der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit.
Es gibt drei Arten neuropathischer Störungen [4]: Die sensible, motorische und autonome Neuropathie.
Die sensorische Neuropathie
Aufgrund des Verlustes sensibler Nervenfasern sind protopathische (Schmerz- und Temperatur) und epikritische Sensibilität (Druck, Berührung, Vibration) eingeschränkt. Insbesondere die Einschränkung des Schmerzempfindens stellt einen Hauptrisikofaktor dar, da die Patienten ohne protektive Sensibilität infolge einer Läsion oder eines Traumas keine Schmerzen empfinden.
Die motorische Neuropathie
Aufgrund der Schädigung der motorischen Nerven entsteht ein Ungleichgewicht zwischen den Beuge- und Streckmuskeln des Fusses. Dies führt nach und nach zur Deformation der Zehen (Krallenzehen: Abb. 1) und die Retraktion der Strecksehnen bewirkt ein Hervortreten der Metatarsalköpfchen sowie die Entstehung von Druckspitzen, insbesondere unter dem Vorfuss.
Abbildung 1: Zehendeformitäten in Form von Krallenzehen.
Die autonome Neuropathie
Die Schädigung der Schweissdrüsen und die durch die diabetische Polyneuropathie bedingten vasomotorischen Störungen führen zu Hauttrockenheit (Xerose) und einer Hyperkeratose an den überlasteten Stellen (üblicherweise unter den Metatarsalköpfchen).
Die periphere arterielle Verschluss-krankheit
50% der Diabetiker leiden an der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit.
Die arteriosklerotische Läsion betrifft häufig die Extremitäten und ist entscheidend für die Heilungsprognose eines Fussulkus. Eine Untersuchung des Gefässzustandes der Patienten ist unerlässlich. Die Population mit einem erhöhten Risiko für Ulzerationen weist hauptsächlich neuroischämische Läsionen auf, während vor etwa zwanzig Jahren neuropathische Störungen die Hauptursache der Ulzera waren. Durch eine arteriosklerotische Läsion wird das Heilungspotenzial des Fusses verringert, vor allem, wenn dieser wiederholt Mikrotraumata erfährt, die durch die Neuropathie verschlimmert werden.
Vom auslösenden Faktor zur Prävention
Die Entstehung eines Fussulkus ist demnach auf eine Kombination folgender Faktoren zurückzuführen: Aufgrund des Sensibilitätsverlusts entstehen wiederholt Mikrotraumata an den überlasteten Stellen (Druck und Reibung), was Hyperkeratosen und Mikrohämatome an den Stellen begünstigt, die Druckspitzen ausgesetzt sind (Kallusbildung, Abb. 2). Die Hyperkeratosen haben die Wirkung von «Fremdkörpern» und entwickeln sich durch die Scherkräfte zunächst zu Blasen und langfristig zu Ulzera der Fusssohlen.
Überdies ist beim Verlust der protektiven Sensibilität, welcher mit Deformitäten des Fusses einhergeht, meist eine Verletzung aufgrund von inadäquatem Schuhwerk der Auslöser für die Entwicklung eines Ulkus‘.
Abbildung 2: Hyperkeratose mit Kallusbildung und Risiko eines Malum perforans.
Diabetische-Neuropathische-Osteo-Arthropathie oder Charcot-Fuss
Des Weiteren können diese verschiedenen Faktoren zusammen mit einem Ungleichgewicht des RANK-Liganden, welches eine Aktivierung der Osteoklasten und eine erhöhte Ausschüttung proinflammatorischer Zytokine bewirkt, zum Knochenabbau mit Mikrofrakturen führen. Dies wiederum hat starke Deformationen des Tarsus‘ und der Metatarsalgelenke in Form von Gelenkluxationen und Knochenfrakturen zur Folge, wodurch die Anatomie der Fussknochen zerstört wird (Abb. 3). Bei einem geröteten, geschwollenen und heissen Fuss sollte zunächst abgeklärt werden, ob es sich um einen Charcot-Fuss handelt, da das klinische Erscheinungbild häufig mit einer tiefen Venenthrombose, Gicht, Polyarthritis oder einer Infektion verwechselt wird.
Wie können wir das Ulzerationsrisiko unserer Patienten mit Diabetes beurteilen?
Ein Patient mit gesunden Füssen ohne diabetische Polyneuropathie und ohne diabetische periphere arterielle Verschlusskrankheit weist ein Ulkusrisiko von 2% auf. Liegt eine periphere arterielle Verschlusskrankheit zusammen mit einer sensiblen Polyneuropathie vor, erhöht sich dieses auf 14% [5], während es sich bei einem Zustand nach Ulkus, Amputation, unter Dialyse oder bei Charcot-Fuss sogar auf 32 % verdoppelt.
Die Arbeitsgruppe diabetischer Fuss der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie (SGED) hat einen Score zur Bestimmung des Ulzerationsrisikos entwickelt [6]: Auf dieser Grundlage wurden neue Empfehlungen zur Versorgung des diabetischen Fusses erstellt (die Berechnung des Scores kann online unter: http://sgedssed.ch/nc/informationen-fuer-fachpersonen/onlinetest/ vorgenommen werden).
Demnach sollte das Risiko der Patienten regelmässig beurteilt werden, um diejenigen aufzuspüren, bei denen die angeratenen Fusskontrollen am dringendsten indiziert sind, und die Kontrollhäufigkeit entsprechend des Risikos zu ermitteln.
In Tabelle 1 befindet sich die Checkliste für das diabetische Fusssyndrom, anhand derer die Patienten entsprechend der klinischen Untersuchung, ihrer Komorbiditäten und Vorgeschichte in Risikoklassen eingeteilt werden können. Sie werden je nach Punktzahl einem niedrigen bis sehr hohen Risiko zugeordnet.
Tabelle 1: Einteilung der Patienten nach Risikoklasse entsprechend der klinischen Untersuchung, der Komorbiditäten und der Vorgeschichte.
Checkliste für den diabetischen Fuss
Hat der Patient bereits einen Ulkus oder eine Amputation gehabt?
Ja: 10 Punkte
Nein: 0 Punkte
Besteht ein Verdacht auf Durchblutungsstörungen an einem oder beiden Füssen? (Fusspulse und ABI-Messung)
Ja: 5 Punkte
Nein: 0 Punkte
Ist die protektive Sensibilität beeinträchtigt? (Stimmgabel, Monofilament, Vibratip™)
Ja: 2 Punkte
Nein: 0 Punkte
Sind Deformitäten vorhanden?
Krallen-, Hammerzehen, Druck unter den Metatarsalköpfchen, Kallusbildung?
Ja: 1 Punkte
Nein: 0 Punkte
Charcot-Fuss?
Ja: 10 Punkte
Nein: 0 Punkte
Leidet der Patient an Niereninsuffizienz oder ist unter Dialyse?
Ja: 10 Punkte
Nein: 0 Punkte
Höchstpunktzahl: 38 0–1 Punkte: geringes Risiko 2–4 Punkte: mittleres Risiko 5–9 Punkte: hohes Risiko 10 oder mehr Punkte: sehr hohes Risiko
Beurteilung der diabetischen arteriellen Verschlusskrankheit: ABI
Um eine arterielle Verschlusskrankheit der unteren Extremitäten besser beurteilen zu können, müssen die entsprechenden Pulse (Femoralis-, Poplitea-, posteriorer Tibialis- und Fusspuls) getastet werden.
Der Knöchel-Arm-Index (ABI) ist ein noch besserer Indikator für die periphere arterielle Verschlusskrankheit. Er wird mithilfe einer Dopplersonde (Kosten ca. 400 CHF) gemessen, wobei die Messung in der Hausarztpraxis erfolgen kann. Zunächst wird mit einer normalen Blutdruckmanschette beidseitig der Oberarmblutdruck gemessen. Anschliessend wird diese oberhalb des Fussknöchels angelegt. Dann wird mit der Dopplersonde der Puls über der jeweiligen Arterie (A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior) gesucht und die Blutdruckmanschette so lange aufgepumpt, bis der Puls nicht mehr hörbar ist. Anschliessend wird der Druck langsam wieder abgelassen, bis der Pulsschlag wieder zu hören ist. Schliesslich wird der Quotient aus dem jeweils höheren gemessenen Druck einer der Fussarterien durch den höheren systolischen Blutdruckwert an den Armen gebildet (Abb. 4). Der Schweregrad des arteriellen Verschlusses verhält sich zu diesem Quotienten umgekehrt proportional (Abb. 5).
Abbildung 4: Dopplersonde zur Messung des Knöchel-Arm-Index‘ und Messung mit der Blutdruckmanschette.
Abbildung 5: Knöchel-Arm-Index (ABI = Ankle-brachial index [7].
Beurteilung der protektiven Sensibilität
Die protektive Sensibilität wird wie folgt untersucht:
– durch eine Messung der Pallästhesie mittels Rydel-Seiffer-Stimmgabel (128 Hz) (pathologisch ab Werten von 4/8);
– anhand der Monofilament-Untersuchung (das Monofilament muss an je vier Stellen der Fussohlen beider Füsse appliziert werden: dem Ballen des Grosszehs, dem ersten, dritten und fünften Metatarsalköpfchen) (Abb. 6). Ein auffälliges Testergebnis mit hohem Ulkusrisiko liegt vor, wenn an den 4 Stellen ≥1 Fehleinschätzung auftritt.
Abbildung 6: Applikationsstellen des Monofilaments.
– oder mittels Vibratip (Abb. 7): Dabei handelt es sich um ein kleines Gerät, das auf die Haut aufgesetzt wird und durch Zusammendrücken des Gehäuses in der Mitte eine Schwingung aussendet. Dabei gibt der Patient an, ob er diese spürt oder nicht. Der Vibratip wird nacheinander auf beide Grosszehballen aufgesetzt. Er sendet eine Schwingung von 128 Hz aus und das Untersuchungsergebnis gilt als auffällig, wenn der Patient die Schwingung nicht spürt. Der Vibratip hat eine hervorragende Übereinstimmung mit den Ergebnissen der Monofilament- und Stimmgabeluntersuchung gezeigt [8]. Er kann zu einem geringen Preis direkt beim Hersteller erworben (www.vibratip.com), etwa 300 Mal benutzt und mit Desinfektionsmittel gereinigt werden. Es ist sehr praktisch, sehr klein (ca. 3 cm) und vereinfacht die Untersuchung in der Hausarztpraxis erheblich.
Abbildung 7: Vibratip™. Nachdruck mit freundlicher Genehmigung des University Hospitals Bristol NHS.
Die Versorgung des diabetischen Fusses entsprechend der Risikoklasse
Die Prävention von Fussverletzungen ist bei allen diabetischen Patienten unerlässlich. Dazu ist eine Schulung der Patienten zwingend erforderlich, in der sie die Fusskontrolle, die Bedeutung adäquaten Schuhwerks, die atraumatische Nagelpflege u.a. erlernen.
Nach der Bestimmung der Risikoklasse ist die Art der Versorgung eindeutig definiert (Tab. 2):
Geringes Risiko (0–1 Punkte in der Checkliste)
In diesem Stadium ist klar, dass beim Patienten keine arterielle Verschlusskrankheit vorliegt und die protektive Sensibilität nicht beeinträchtigt ist. In diesem Fall besteht die Versorgung in einer einmal jährlichen Fusskontrolle, einer Palpation der Fusspulse und einer Überprüfung der Sensibilität durch den behandelnden Arzt oder eventuell durch eine Diabetesfachberaterin oder einen Podologen HF.
Mittleres Risiko (2–4 Punkte in der Checkliste)
Der Patient weist eine verringerte protektive Sensibilität an einem oder beiden Füssen auf.
In diesem Fall müssen die Füsse (Pulse, Sensibilität) wie bei geringem Risiko, jedoch zweimal jährlich, kontrolliert werden.
Überdies sollte eine regelmässige Fusspflege verordnet und die Passform der Schuhe des Patienten überprüft werden, um festzustellen, ob orthopädische Schuhe zur Druckentlastung erforderlich sind
Bei Deformitäten (Krallenzehen, Hyperkeratose, Kallusbildung) ist die Anfertigung von Spezialschuhen durch einen Orthopädie-Schuhmachermeister sowie der Beizug eines Orthopäden erforderlich, um die Notwendigkeit einer operativen Korrektur zu beurteilen und Ulzerationen zu vermeiden.
Hohes Risiko (5–9 Punkte in der Checkliste)
Ein nicht tastbarer Puls oder ein auffälliger ABI deuten auf eine arterielle Verschlusskrankheit hin. Infolgedessen müssen die Füsse viermal jährlich kontrolliert und es sollte eine angiologische Untersuchung angeordnet werden. Ferner sind dieselben Massnahmen wie bei geringem Risiko fortzuführen. Einmal jährlich sollte der Patient von einem interdisziplinären, auf das diabetische Fusssyndrom spezialisierten Team begutachtet werden.
Sehr hohes Risiko (10 oder mehr Punkte)
Der Patient hat ein sehr hohes Risiko wenn bei ihm ein Zustand nach Ulkus, Amputation, eine terminale Niereninsuffizienz/ein Dialysegebrauch oder ein Charcot-Fuss vorliegen. In diesem Fall sind die Strategien der niedrigeren Risikoklassen fortzusetzen (4× jährliche Kontrolle, interdisziplinäres Fachteam usw.) und adäquate orthopädische Schuhe anfertigen zu lassen.
Bei Ulkus oder hohem bis sehr hohem Risiko
Bei einem Ulkus oder hohem bis sehr hohem Risiko ist die Untersuchung auf eine arterielle Verschlusskrankheit zwingend erforderlich. Da eine Amputation bekanntermassen mit einer sehr hohen Mortalität einhergeht, sollte, wann immer möglich, eine Revaskularisation in Betracht gezogen werden, da diese die Mortalität stark verringern kann [9] (Abb. 8).
Abbildung 8: Amputationen und Mortalität von Diabetespatienten mit und ohne Revaskularisation. Faglia E, et al. J Diabetes Complications. 2010Jul–Aug;24(4):265–9.
Bei einem Ulkus ist das Ziel aller lokalen Behandlungen, eine Reepithelisierung zu erreichen und die lokale Entzündung zu verringern. Am wichtigsten ist es jedoch, den Fuss zu entlasten und einen Vollkontaktgips oder einen speziellen Entlastungsschuh anfertigen zu lassen. Es muss geprüft werden, ob eine Infektion vorliegt. Anhand einer bakteriologischen Probeentnahme aus den tiefen Gewebsschichten oder einer Knochenbiopsie ist das Bakterienspektrum zu ermitteln und ggf. mit Antibiotika zu behandeln.
Und schliesslich muss das Ulkusrisiko jedes Diabetikers anhand seiner Risikofaktoren bestimmt und die Kontrolle an die entsprechende Risikoklasse angepasst werden. Eine arterielle Verschlusskrankheit sollte frühzeitig festgestellt und je nach Schweregrad eine Revaskularisierung vorgenommen werden, um Komplikationen zu vermeiden, die zu einer Amputation oder zum Tod des Patienten führen können.
Demzufolge besteht die Aufgabe des Hausarztes darin, entsprechend der Risikoklasse für eine adäquate Fussversorgung seiner Patienten mit Diabetes zu sorgen. Dabei sollte er Patienten mit hohem oder sehr hohem Risiko sein besonderes Augenmerk schenken, indem er Komplikationen der Neuropathie oder der arteriellen Verschlusskrankheit feststellt und wirksame Präventionsmassnahmen anbietet.
Tabelle 2: Versorgung des diabetischen Fusses entsprechend der Risikoklasse.
Geringes Risiko: Keine Makroangiopathie und/oder Neuropathie (protektive Sensibilität unbeeinträchtigt)
Mittleres Risiko: verringerte protektive Sensibilität an einem oder beiden Füssen (Monofilament-Untersuchung <4/4, Rydel-Seiffer Stimmgabel ≤4/8 oder Vibratip www.vibratip.com)
Mindestens 2× jährlich wie bei «geringem Risiko», zusätzlich: Fusspflege zur Risikoprävention Prüfung der Passform der Schuhe (Druckentlastung) Bei Deformitäten: Prüfung orthopädischer Schuhversorgung +/- präventiver chirurgischer Eingriff Versorgungsstufe 1*, bei Deformitäten Versorgungsstufe 2*
Hohes Risiko: Verdacht auf Durchblutungsstörungen an einem oder beiden Füssen (Fusspulse oder ABI-Messung) mit oder ohne Neuropathie
Mindestens 4× jährlich wie bei «mittlerem Risiko», zusätzlich: Angiologische Untersuchung Versorgungsstufe 2*
Sehr hohes Risiko: alle vorgenannten Kriterien, zusätzlich: Zustand nach Ulkus, Amputation, terminale Niereninsuffizienz/Dialysegebrauch, Charcot-Fuss
Mindestens 4× jährlich wie bei «hohem Risiko», zusätzlich: Prüfung der Passform der orthopädischen Schuhe Versorgungsstufe 2* und mindestens 1× jährlich Komplettbeurteilung auf Versorgungsstufe 3*
Bei akutem Ulkus, Charcot-Fuss oder ischämischer Nekrose/ Gangrän
Überweisung in ein spezialisiertes Zentrum der Versorgungsstufe 3*
* Versorgungsstufe 1* Behandelnder Arzt, Podologe, Diabetesfachberater/in 2* wie 1) plus Konsilium mit Facharzt Diabetologie, Angiologie, orthopädische Chirurgie, Gefässchirurgie und Orthopädie-Schuhmachermeister 3* Konsilium mit einem auf den diabetischen Fuss spezialisierten interdisziplinären Zentrum
Korrespondenz
Johanna Sommer Unité de médecine de premier recours. Faculté de médecine CH-1205 Genève johanna.sommer[at] unige.ch
Literatur
1 Peltier A, et al. BMJ. 2014;348:1799–.
2 Bongaerts B, et al. Diabetes Care. 2013;36:1141–.
3 Pedgrift Krzywicki C, et Wasserfallen J-B. Impact médical hospitalier du pied diabétique en Suisse. Rev Med Suisse. 2012;8:1215–20.
4 Gastaldi G, Ruiz J, Borens O. «Pied de Charcot»: un diagnostic à ne pas manquer! Rev Med Suisse. 2013;1212–20.
5 Lavery LA1, La Fontaine J, Kim PJ. Preventing the first or recurrent ulcers. Med Clin North Am. 2013;97(5):807–20.
