Um den Bedürfnissen Schwerkranker und Sterbender gerecht zu werden, braucht es einen Zugang, der den Menschen in mindestens den vier Dimensionen – physisch, psychisch, sozial und spirituell – sieht. Damit wir diesen Dimensionen des Menschseins gerecht ­werden können, braucht es Medizin und Pflege, aber auch die Unterstützung anderer Professionen. Ursprünglich wurde der Begriff der Palliative Care «kreiert», um das hospizliche Vorgehen im Krankenhaus – der Akutversorgung – zu implementieren. Die meisten Menschen mit palliativen Bedürfnissen befinden sich in der Grundversorgung – der Hausarztmedizin, der Spitex und im Pflegeheimbereich.

Anhand von zwei Patientenbeispielen (siehe Fallvignetten) haben wir die Diskussion aufgenommen, wie die Intention (gemäss Definition) von Palliative Care im Hausarztalltag gestaltet werden kann. Es wurde aufgezeigt, dass Palliative Care ein problemorientiertes, patientenzentriertes Vorgehen bei komplexen Fragestellungen ist. Dabei ist eine Priorisierung der Fragestellung meist unabdingbar, und wir müssen uns im Klaren sein, was unter Lebensqualität verstanden und wie dieser Begriff konzeptionalisiert werden kann. In Palliativsituationen ist ein systematisches Vorgehen – zum Beispiel nach dem SENS-Modell – meist hilfreich.

Der Begriff der Lebensqualität wurde genauer betrachtet. Gemäss Calman [1] kann Lebensqualität als Differenz zwischen den Erwartungen und der Realität/Möglichkeiten gesehen werden (Abb. 1). Als Mediziner sind wir uns bewusst, dass wir an beiden Variablen arbeiten, nämlich

1. den Patienten dahinzuführen, seine Erwartungen dem Gesundheitszustand anzupassen und

2. durch medizinische Interventionen seine Realität/Möglichkeiten zu verbessern.

Lebensqualität ist damit wandelbar/adaptierbar, ist maximal subjektiv (nur der Patient kann definieren, was für ihn Lebensqualität ist) und definiert sich nicht nur durch die körperlichen Symptome. Die Suche nach den Ressourcen des Patienten und die Evaluation seiner ­Coping-Strategien sind hier wichtige Merkmale, die es in das Vorgehen einzubeziehen gilt.

Das systematische Vorgehen nach dem SENS-Modell (Tab. 1) leitet sich als Konsequenz aus den Bedürfnissen schwerkranker und sterbender Menschen ab. Diese sind die Bedürfnisse nach Selbsthilfe, Selbstbestimmung, Sicherheit und Support.

Bei Frau BM könnte das Vorgehen zu folgenden Fragestellungen führen:

S = Symptomkontrolle/Selbstwert/Selbsteinschätzung: Besteht eine psychiatrische Störung, die zu beheben wäre, um die Selbst-Hilfe wieder zu stärken? Besteht zum Beispiel eine depressive Störung oder ein psychotisches Zustandsbild, die/das medikamentös beeinflusst werden kann? Aktuell kann die Lebensqualität (Selbstwert) und die Selbsteinschätzung schlecht abgeschätzt werden, da sich die Patientin dazu nicht äussert/nicht äussern kann. Die Funktionalität – körperliche und soziale allenfalls auch psychische Aktivität bzw. Interaktion mit der Umwelt – ist ­sicherlich eingeschränkt. Diese eingeschränkte Funktionalität darf aber nicht unmittelbar mit herabgesetzter Lebensqualität gleichgesetzt werden. Erst wenn eine allfällige psychische Störung oder spirituelle Bedürfnisse angegangen wurden, kann evaluiert werden, ob die Funktionalität veränderbar ist und sich die Pa­tientin zu ihrer Lebensqualität äussern kann.

E = Entscheidungsfindung: Diese ist zurzeit ziemlich paternalistisch – die Hausärztin entscheidet gemeinsam mit dem Pflegepersonal des Heims für die Patientin (und im Sinne der Patientin = mutmasslicher Wille), ob etwas verändert oder ob das «Warten» als beste aller aktuellen Lösungen akzeptiert werden soll.

N = Netzwerk: Dieses ist vorhanden; es muss zurzeit nichts unternommen werden.

S=Support: Kann dem Team des Pflegeheims darin gegeben werden, dass es Instrumente, Hilfsmittel oder Beurteilungskriterien zur Beobachtung und Einschätzung möglicher psychischer Symptome und/oder Verhaltensweisen erhält, um sich im Umgang mit der Patientin sicherer zu fühlen. Allenfalls kann auch durch Beizug einer Psychologin, eines Psychiaters oder einer Pflegefachperson der Psychiatrie Unterstützung und Klärung erfolgen.

Bei Frau IR zeigt sich eine ganz andere Situation, die aber ebenfalls durch das Vorgehen nach SENS angegangen werden kann. Die erste Frage ist, wer benötigt hier Hilfe? – Die Hilfe wird vom Sohn angefordert. Im Sinne der Patientenzentriertheit haben wir somit also keinen Auftrag der Patientin. Im Sinne der Palliative Care-Definition möchten wir den systemischen Blick jedoch nicht vernachlässigen und auch die Lebensqualität der Angehörigen verbessern. Damit haben wir in der Patientensituation von Frau IR ein Dilemma, das kaum zu lösen ist – schon gar nicht in der gegeben kurzen Zeitspanne als Stellvertreter. Dieses Zuzugestehen, keine Lösung zu haben, gehört auch zur Palliative Care und soll nicht zu einem Aktionismus verleiten und schon gar nicht zu einem missionarischen Handeln führen. Diskutiert haben wir im Workshop, ob und falls ja, dem Sohn wie und wann Hilfe angeboten werden kann. 
Ob es hilfreich sein könnte in der aktuellen Situation mit Mutter und Sohn das gemeinsame Gespräch zu suchen und mindestens die jeweiligen Standpunkte gegenseitig darzulegen? Die Meinungen waren sehr unterschiedlich. Sie müssen und sollen auch in ihrer Unterschiedlichkeit bestehen bleiben. Als wichtig empfunden wurde aber, dass durch das systematische Vorgehen aufgedeckt werden konnte, dass der Auftrag und der Auftragsgeber zuerst geklärt werden müssen (Patientenzentriertheit) bevor wir nach Problemen und dann nach Problemlösungen suchen.

Somit darf zusammenfassend gesagt werden: Der Hausarzt besitzt viele Kompetenzen, die zur optimalen palliativen Betreuung hilfreich sind (Tab. 2). Diese umfassen das patientenorientierte Vorgehen, ohne den systemischen Blick (auf die Familie) zu verlieren, Verantwortung zu übernehmen, aber auch mit Situationen umgehen zu können, in denen es keine Lösungen gibt. Da Sterben und Tod in vielen Hausarztpraxen nicht zum Alltag gehören und jedes Sterben einzigartig ist, müssen wir uns immer bewusst sein, dass wir Lernende in dieser Grenzsituation des menschlichen Lebens sind. Begrifflichkeiten – zum Beispiel Lebensqualität, Leiden – sollten geklärt sein, damit sie konzeptionalisiert und handlungsweisend werden können. Wichtig ist auch die Erkenntnis, dass am Lebensende die Medizin – ohne diese zu verleugnen – eine untergeordnete Rolle spielt; die Sozialsorge, die Seelsorge und die Mitmenschlichkeit sind ebenso wichtige Zugangswege wie die rein medizinischen Kompetenzen. Palliative Care wird durch ein systematisches Vorgehen erleichtert, dadurch verliert man sich weniger im Detail der Komplexität der Situation. Zudem fordern komplexe Situationen komplexe Zugänge, diese können nur durch unterschiedliche Blickwinkel – diese wiederum durch verschiedene Personen aus unterschiedlichen Professionen – angegangen werden, Teamarbeit ist somit unabdingbar. Dies alles mit dem Blick auf die Bedürfnisse von Patient und Angehörigen (Tab. 3).