Christoph Cina^a, Steffen Eychmüller^b

Schmerzen und Angst vor Schmerzen sind zentrale Themen in der Betreuung und Behandlung von Palliativpatienten und eine grosse Herausforderung in der hausärztlichen Praxis. Die Behandlung dieser Schmerzen lässt sich nicht auf die Verabreichung von Opioiden reduzieren.

Bei Schmerzen immer auch die Angst ­erfassen

Angst und Schmerz lassen sich nicht trennen. Angst ist ein unangenehmes Gefühl, das den ganzen Körper erfasst. Herzrasen, Pulsschlag in den Ohren, feuchte Hände, der Gang auf die Toilette und Gefühle der Hilflosigkeit und Ohnmacht stellen sich ein. Schmerzen am Lebensende erzeugen existentielle Angst. Angst bedeutet Stress und Stress mindert massiv die Lebensqualität. Die Bewältigung der Angst und Unsicherheit – das Gefühl, dass ich es alleine nicht mehr schaffe – ist in der Schmerztherapie unabdingbar. Es braucht Menschen, die helfen, die da sind, die zuhören, die trösten, die zur Seite stehen und die Zeit haben.

Bei vielen ­Stressfaktoren ist 
an ­«total pain» zu denken

Cicely Saunders, die Vorreiterin der Hospiz- und Palliativbewegung, hat den Begriff des «totalen Schmerzes» («total pain») geprägt. Schmerzen und viele andere körperliche Empfindungen stellen einen Komplex von biologischen, seelischen, sozialen und existentiellen (spirituellen) Elementen dar. Das Schmerzempfinden des Patienten wird vor allem bei chronischen Schmerzzuständen nachhaltig durch diese Kofaktoren beeinflusst. Finanzielle Sorgen, soziale Vereinsamung, familiäre Zwistigkeiten und die Sinnfrage beeinflussen das individuelle Schmerzempfinden. Ein medikamentöser Schnellschuss mit einem Analgetikum führt kaum zum Ziel! Chronische Schmerzen verursachen eine Regulationsstörung eines komplexen Systems und führen zu strukturellen hirnorganischen Veränderungen. Sozialer Rückzug und Kompetenzverlust, dysphorische Verstimmung, Angst, Depression und Schlafstörungen sind die Folge.

Therapie: nicht nur Medikamente, ­sondern alles was Stress reduziert

Eine moderne Schmerztherapie stützt sich auf verschiedene Säulen ab: Medikamentöse Therapie, Psychotherapie, Physiotherapie, soziale Unterstützung und nicht zuletzt invasive Verfahren. Gemäss dem Konzept der Salutogenese geht es um drei wesentliche Eckpfeiler: Um die Verstehbarkeit (eine Erklärung für die Schmerzen haben), um die Handhabbarkeit (Selbsteffizienz, d.h. aktiv werden zu können), und letztendlich um die Sinnhaftigkeit (der Gesamtsituation ­einen Sinn geben zu können, sie zu akzeptieren). Viele, ganz verschiedene Möglichkeiten der Stressreduktion und Hilfe zur Selbsthilfe stehen heute zur Verfügung. Diese Quellen der Kraft sollten sorgfältig evaluiert werden. Sie reichen von der Musiktherapie über Entspannungsübungen, Massagen, Wickel, Yoga bis zu MBSR (Mindfulness-Based Stress Reduction) als Stressbewältigung durch Achtsamkeit. Häufig braucht es ein Paket: Einnahme eines Analgetikums (z.B. Reservedosis), angenehme Sitz- oder Liegeposition einnehmen, gezielte Entspannung soweit möglich und/oder Ablenkung (z.B. Konzentration auf Musik).

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Nicht kleckern, klotzen: Opiode früh, aber gut ­informieren – auch die 
Angehörigen

Die Opioide sind als Teil eines multidimensionalen Behandlungsplanes unverzichtbar. Ein intensives Monitoring der Wirkungen und Nebenwirkungen ist bei häufig multiplen Organinsuffizienzen (Leber, Hirn, Niere) dringend notwendig, da die sedierende Nebenwirkung die Möglichkeit der aktiven Schmerzbewältigung mindern können. Ob und wie ein Opioid wirkt, muss individuell getestet werden. Dabei ist vor allem bei Therapiebeginn auf Übelkeit (verschwindet meist nach 3–4 Tagen) und Verstopfung, aber auch Harnverhalt zu achten. Wird das therapeutische Fenster überschritten, treten kognitive Störungen, Schläfrigkeit, Halluzinationen, Verwirrung, Muskelkrämpfe und Atemdepression auf. Häufige Vorläufer der Atemdepression sind Muskelfaszikulationen der Oberarmmuskulatur.

Schmerzpflaster mit Fentanyl oder Buprenorphin sind bei den Patienten sehr beliebt. Schmerzpflaster sind für instabile Situationen aber eher ungeeignet. Eine Dosissteigerung ist nur alle drei Tage vorzunehmen, und es braucht sechs Tage bis ein neuer steady state erreicht wird. Zur Tagesdosis sollte dem Patienten für Schmerzdurchbrüche eine Reservedosis (10% der Tagesdosis) verschrieben werden, die bis stündlich (!) verabreicht werden kann. Soll das Schmerzpflaster abgesetzt und ein neues Opioid angesetzt werden, wird in den ersten zwölf Stunden lediglich die Reservedosis des neuen Opioids verabreicht und dann mit 50% der errechneten Äquivalenzdosis des neuen Opioids gestartet.

Fieber kann zu einer rascheren Resorption bzw. rascherem Wirkungseintritt führen, und bei Kachexie besteht Gefahr sowohl einer Unter- wie einer Überdosierung. Bei Kachexie sind entweder orale oder subkutan (kontinuierlich via Spritzenpumpe) verabreichte Opioide zu bevorzugen. Bei einer allenfalls notwendigen peroralen Opioidrotation wegen schlechter Verträglichkeit oder Unwirksamkeit sollte wegen möglicher Kreuztoleranz mit der für das neue Opioid errechneten Äquivalenzdosis eine Dosisreduktion um 20–30% vorgenommen werden.

SENS: Versuch eines palliativen ­Erfassungs- und Beurteilungssystems

Palliative care orientiert sich am bio-psycho-sozial­spirituellen Medizinmodell und behandelt häufig Menschen mit weit fortgeschrittenen Erkrankungen und komplexen Symptomen. Das SENS-Modell lehnt sich an das sogenannte Gold Standards Framework (GSF) (4) an, orientiert sich aber noch strikter an die ­Patientenbedürfnisse. Folgende Bereiche/Aufgaben in der Patientenbetreuung werden erfasst: Symptom-­Management, Entscheidungsfindung, Netzwerk-Organisation und Support. Der Betreuungsplan dient der vorausschauenden Planung/Umsetzung der 4 «S» in Palliative care:

– Selbsthilfe

– Selbstbestimmung

– Sicherheit

– Support.

Diese Ziele richten sich nach den Grundbedürfnissen des Menschen nach Autonomie und Geborgenheit. Dieser mit dem Patienten und den Angehörigen erarbeitete Betreuungsplan kann die Basis einer erfolgreichen interprofessionellen Zusammenarbeit darstellen.

Erreichbare Ziele setzen

Auch in der Palliative care kommen demnach häufig multimodale Therapiepläne zum Einsatz. Folgende Punkte sind hierbei hilfreich:

1. Eine schrittweise und gemeinsame Planung mit Patient und seinen Angehörigen als Partner;

2. Die Klärung der Erwartungen des Patienten bezüglich jeder Massnahme inklusive Medikamente (z.B. «was kann das Oxynorm bewirken») gemäss dem Konzept des «Calman gap». Wieviel gelitten wird und ob eine gute, bzw. akzeptable Lebensqualität vorliegt, hängt nach Calman davon ab, wie gut die Erwartungen und die realistischen Erlebnisse zur Deckung kommen. Hierbei ist häufig eine «liebevolle Reduktion» des Soll-Zustands nötig, da der aktuelle Zustand nur schwer verbesserbar ist;

3. Zur Bewältigung der Angst ist eine Stärkung der Selbstkompetenz und -effizienz des Patienten hilfreich: Der Patient soll sich nicht als Opfer sehen, sondern soweit wie möglich trotz schwerer Erkrankung als «Kapitän» oder zumindest Co-Steuermann und den Therapeuten als «Coach»;

4. Ein mentales Training und «refraiming» hilft: Wie gehe ich als Patient mit dem Schmerz um? «Den Schmerz kann ich nicht ändern, aber was ich dazu denke und fühle»;

5. Den Schmerz in machbare Teile zerlegen: Schrittweise Ziele formulieren, kleine Erfolge anstreben und diese Erfolge feiern.

Dieser Artikel basiert auf einem Referat, das im Rahmen des KHM-Kongresses 2016 stattfand.

Hinweis

Lesen Sie zu diesem Thema auch: Büche D, Hettich A. Stiller Abgang, Prim Hosp Care (de). 2017;17(10):199–202.

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Dr. med. Christoph Cina
Hauptstrasse 16
CH-3254 Messen
christoph.cina[at]hin.ch

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