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Weniger ist mehr – Reduktion des Alkoholkonsums bei Patienten in der Hausarztpraxis

Behandlungsoptionen für ­Patienten mit problematischem 
Alkoholkonsum

DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2017.01473
Veröffentlichung: 26.04.2017
Prim Hosp Care (de). 2017;17(08):162-164

Monika Ridinger

Psychiatrische Praxis Zürich und Baden (AG);
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Regensburg

Das Frühstückssymposium erfreute sich trotz der frühen Stunde einer regen Teilnahme zahlreicher niedergelassener Ärztinnen und Ärzte. Deutlich wurde das gros-
se Interesse, Erfahrungs- und Handlungswissen aus der praktischen Tätigkeit mit Spezialwissen zu verknüpfen. In drei Referaten wurden Methoden zur Gesprächsführung, medikamentöse Behandlungsoptionen sowie Fälle aus der Praxis vorgestellt und diskutiert. In diesem Artikel wird insbesondere auf die medikamentöse Behandlung von Patienten mit problematischem Alkoholkonsum fokussiert.

«Problemlast» Alkohol und die
Rolle des Hausarztes

Obwohl nicht repräsentativ liegt der Alkoholkonsum nach dem jüngsten Global Drug Survey von 2016, an dem immerhin mehr als 8000 Schweizer Bürgerinnen und Bürger teilgenommen haben, auf Platz eins der konsumierten Drogen in den letzten 12 Monaten. Zwar liegt der Pro-Kopf-Konsum von Alkohol stabil bei ca. 8 Litern reinen Alkohol pro Jahr, jedoch ist die damit verbundene Problemlast hoch mit etwa 250 000 abhängigen Personen und 1600 alkoholbedingten Todesfällen in der Schweiz [1]. Darüber hinaus leiden etwa eine halbe Million Menschen als Nahestehende und rund 100 000 Kinder unter den alkoholbelasteten Systemen. Gesetzliche Massnahmen greifen präventiv beispielsweise durch Einschränkungen in Verkauf und Werbung. Auch Preiserhöhungen ermöglichen eine gewissen Steuerung bei den Jungkonsumenten und bei den Starkkonsumierenden. Entscheidend für die Senkung der Problemlast sind neben den repressiven Massnahmen insbesondere die Unterstützung gesundheitsfördernder Aktivitäten im Sinne einer ausgeglichenen Lebensbalance. Hierzu gehört, den Konsum ­alkoholischer Getränke nicht zu verbieten, sondern den verantwortlichen Gebrauch zu unterstützen. Einerseits ist der Alkohol aus unserer Gesellschaft nicht wegzudenken, andererseits ist der Grad zum problematischen Konsum schmal und häufig schleichend. Hat sich bereits eine Abhängigkeit entwickelt, so gilt es, Gesundheitsschäden und negative Auswirkungen auf das soziale Umfeld der Betroffenen und für die Gesellschaft zu minimieren. Trotz zum Teil umfassender Versorgungsangebote werden ca. 80% der Betroffenen vom Suchthilfesystem nicht erfasst [2]. Dies wird mit der immer noch verbreiteten Stigmatisierung bei Alkoholabhängigkeit, aber auch mit der hohen Schwelle, dauerhafte Abstinenz als Lebensziel zu erreichen, in Verbindung gebracht [3]. Die Schweizer Gesundheitspolitik setzt hier mit dem im Januar 2013 vom Bundesrat verabschiedeten Bericht «Gesundheit2020» neben der Prävention und Früherkennung von Krankheiten auf die Sicherung und Stärkung der Versorgungsqualität mit hoher Transparenz und internationaler Einbettung. Für den risikoreichen Alkoholkonsum bedeutet dies, konsequent den Schaden zu minimieren und den Zugang zum Suchthilfesystem zu verbessern. Da sich ein Grossteil der Betroffenen in Behandlung eines Hausarztes befindet, setzen Stufenmodelle bei der Optimierung der Grundversorgung an. Verbesserungen der Versorgung sind zu erwarten, wenn bei risikoreichem Alkoholkonsum eine konsequente Erfassung und Aufklärung im Sinne von Screening und Kurzintervention erfolgen [4]. Insbesondere milde und mittelschwere Formen der nach DSM-5 neu bezeichneten Alkohol-Gebrauchs-Störung (alcohol use disorder) profitieren von derartigen Interventionsformen [5]. Auch medikamentöse Massnahmen zur Reduktion des Alkoholkonsums können zur Ent-Stigmatisierung und zur Entlastung des Gesundheitssystems beitragen. Häufig ist gerade zu Beginn der Auseinandersetzung mit ­einem problematischen Alkoholkonsum das Ziel einer Totalabstinenz weniger vorstellbar als die Reduktion des Konsums. An der Seite der Patienten übernehmen Hausärzte die Rolle von kompetenten professionellen Partnern, die im Rahmen einer umfassenden Behandlung den Alkoholkonsum im Auge behalten, Begleit- und Folgestörungen behandeln und bei schwerem ­problematischem Alkoholkonsum den Kontakt zur Suchtmedizin herstellen [6].

Bedeutung von Medikamenten in der Behandlung der Alkoholabhängigkeit

Obwohl sich Medikamente in der Behandlung der ­Alkoholabhängigkeit zur Senkung der Krankheits­lasten und -kosten als wirksam erwiesen haben, erhält nur etwa einer von zehn Betroffenen eine Pharmakotherapie. Derzeit sind vier Substanzen zur unterstützenden Behandlung bei Alkoholismus zugelassen: Die beiden Opioid-Antagonisten Naltrexon und Nalmefen sowie Acamprosat und Disulfiram.

In einer systematischen Review von 167 Studien zwischen 1970 und 2013 fanden sich insgesamt hohe Wirksamkeitsevidenzen von Acamprosat und Naltrexon auf die Reduktion von Trinkmengen und die Abstinenzdauer mit number-needed-to-treat (NNT)-Raten von 12, respektive 20 [7] sowie bei Naltrexon auch für die Reduktion von Tagen mit hohem Alkoholkonsum [8].

Der genaue Wirkmechanismus von Acamprosat ist bis heute nicht ganz geklärt. Es wird vermutet, dass es als Glutamat-Antagonist zu einem Ausgleich der exzitatorischen und inhibitorischen Systeme im Gehirn führt, was zur Linderung von Alkohol-Entzugssymptomen beiträgt [9]. Insbesondere die sogenannten relief drinkers sollen von der Einnahme von Acamprosat profitieren [10]. Diese Subgruppe konsumiert Alkohol vor ­allem, um negative Symptome, beispielsweise im Rahmen des Entzugs, zu lindern.

Naltrexon trägt als µ-Opioidrezeptor-Antagonist zu ­einer Abschwächung der Alkoholwirkung bei. Dies soll sich insbesondere auf die Subgruppe der reward drinkers positiv auswirken, bei denen die alkoholinduzierten Belohnungseffekte im Vordergrund stehen [10]. Erste Ergebnisse deuten auch darauf hin, dass ­besonders Träger der sogenannten G-Variante im µ-Opioidrezeptor-Gen von der Wirksamkeit des Naltrexons profitieren [11].

Da sowohl Acamprosat als auch Naltrexon zu einer ­Reduktion des Alkoholverlangens beitragen, werden sie als Anti-craving-Medikamente klassifiziert.

Ganz anders verhält es sich bei der Substanz Disulfiram, die aufgrund ihrer spezifischen Unverträglichkeit mit Alkohol als Aversiv-Therapeutikum bezeichnet wird. Hier beruht die Wirkung auf einer Blockade des Enzyms Acetaldehyd-Dehydrogenase, was nach Konsum von Alkohol zu einem Anstieg der toxischen Substanz Acetaldehyd führt. Die Evidenzlevel von ­Disulfiram für die Aufrechterhaltung der Abstinenz wurden insgesamt als moderat bewertet, was vor allem daran liegt, dass für verblindete Studien mit Disulfiram keine signifikanten Wirksamkeitseffekte nachgewiesen werden konnten [12]. Demgegenüber zeigten sich in Open-label-Studien signifikante Effekte auf die Abstinenzdauer und Anzahl der Trinktage, was auf die vorweggenommene Wirksamkeitserwartung bei Einnahme von Disulfiram zurückgeführt wurde [13]. ­Somit wird in den aktuell gültigen Leitlinien eine individuelle Verordnung von Disulfiram dann empfohlen, wenn die Betroffenen sich von der Einnahme einen ­Benefit versprechen und gut über die Wirkungen und Nebenwirkungen des Medikaments aufgeklärt sind [14, 15].

Obwohl das Abstinenzparadigma nach wie vor Gültigkeit hat, tritt der Aspekt der Schadensminderung in den Vordergrund, insbesondere bei Betroffenen, die vom Suchthilfesystem nur schwer oder gar nicht erreicht werden können bzw. bei Personen, die für eine stationäre Suchtbehandlung nicht gewonnen werden können [16]. Dies auch unter dem Aspekt, dass über den niederschwelligen Einstieg in die Behandlung ­einer Alkoholabhängigkeit Betroffene eher für weiterführende Behandlungen motiviert werden können [17]. Im Hinblick auf die medikamentöse Behandlung der Alkohol­abhängigkeit hat dies dazu geführt, bei der Wirksamkeit eines Medikaments dessen Evidenz nicht nur für den Abstinenzerhalt, sondern auch für die Reduktion von Trinktagen und Trinkmengen zu untersuchen. In diesem Zusammenhang hat die Substanz Nalmefen in den vergangen Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen. Nalmefen ist ein Modulator am Opioid­system, der seit 2014 für die Behandlung der Alkohol­abhängigkeit zugelassen ist. Die Substanz, die der Substanz Naltrexon sehr ähnlich ist, führte in randomisierten, plazebokontrollierten Phase-III-Studien über sechs und zwölf Monate zu signifikanten Reduktionen der konsumierten Alkoholmenge und der Tage mit sogenanntem Hochkonsum von Alkohol [18]. Als wesentlicher Aspekt für die Wirksamkeit der Substanz wurde die psychosoziale Betreuung identifiziert, was dazu führte, Nalmefen nur in Kombination mit therapeutischen Interventionen zu empfehlen [16]. Die Evidenz von Nalmefen kann noch nicht abschliessend beurteilt werden, da beispielsweise als Wirksamkeitsbeleg gegenüber Naltrexon bislang nur eine indirekte Meta-Analyse vorliegt [19] und wichtige Outcome-Parameter für eine Beurteilung im Sinne einer Schadensminimierung, wie zum Beispiel Lebensqualität, Verbesserung der körperlichen Gesundheit oder Unfälle, nicht konsistent untersucht wurden [20]. Demgegenüber ist jedoch bekannt, dass Trinkmengenreduktionen sowohl mit einer Verbesserung der Lebensqualität [21] als auch mit einer Risikominderung für körperliche Begleit- und Folgestörungen sowie Unfälle verbunden sind [22]. Daraus hat sich für eine Kohorte von 100 000 Patienten im Rahmen einer prädiktiven Mikrosimulation ein klinisch relevanter Benefit aus der Behandlung mit Nalmefen ergeben [23]. Neu bei der Behandlung der Alkoholabhängigkeit ist der Einsatz eines Medikamentes «as needed», was, in Ergänzung zu psychosozialen Interventionen, die Dimension einer komplexen Gesamtbehandlung im Sinne einer hohen Selbstverantwortung im Umgang mit Alkohol herausfordert und erweitert [24].

Fazit für die Praxis

Moderne Alkoholismusbehandlungen setzen auf eine Erniedrigung der Zugangsschwelle zum Suchthilfesystem. Hier sind vor allem niedergelassene Ärztinnen und Ärzte zu ­einem konsequenten Screening und der Anwendung von Kurzinterventionen aufgerufen. Häufig lassen sich Betroffene nicht direkt für ein Abstinenzprogramm gewinnen. Im Rahmen einer Gesamtstrategie ist begleitend zu einer psychosozialen Unterstützung seit 2014 die Substanz Nalmefen zur Reduktion des Alkoholkonsums zugelassen. Ob sich hierdurch Vorteile gegenüber den Anti-craving-Substanzen Acamprosat oder Naltrexon bzw. der Aversiv-Therapie mit Disulfiram erzielen oder ob sich eine Reduktion der Problemlast «Alkohol» im Sinne einer Schadensminderung erreichen lässt, ist noch offen, da die klinische Erfahrung mit der Substanz noch jung ist.

Der Artikel basiert auf einem Symposium, das im Rahmen der 18. Tagung des Kollegiums für Hausarzt­medizin 2016 gehalten wurde.

Disclosure statement

Zuwendung für Expertenteilnahme an advisory boards, Kongressen und Referentenhonorare von den Firmen Lundbeck, Vifor Pharma, 
Astra Zenecca, Opopharma, Lilly und Shire.

Korrespondenzadresse

PD Dr. med.
Monika Ridinger
FÄ Psychiatrie und ­Psychotherapie, FMH
Chefärztin und Geschäftsführerin
BTSA GmbH
Praxis Baden
Bäderstrasse 21
CH-5400 Baden AG
praxis.ridinger[at]gmx.ch

Literatur

Literatur

 1 http://www.addictionsuisse.ch/actualites/communiques-de-presse/article/panorama-suisse-des-addictions-2016/ Consulté le 20.09.2016.

 2 Weine ER, Kim NS, Lincoln AK. Understanding Lay Assessments of Alcohol Use Disorder: Need for Treatment and Associated Stigma. Alcohol Alcohol. 2016;51(1):98–105. doi: 10.1093/alcalc/agv069. Epub 2015.

 3 Rehm J, Manthey J, Struzzo P, Gual A, Wojnar M. Who receives treatment for alcohol use disorders in the European Union? A cross-sectional representative study in primary and specialized health care. Eur Psychiatry. 2015;30(8):885–93.

 4 Fornili KS. Part 2: Screening, Brief Intervention and Referral to Treatment Plus Recovery Management: A Proposed Model for Recovery-Oriented Primary Care. A Addict Nurs. 2016;27(2):86–93.

 5 Spithoff S, Kahan M. Paradigm shift: Moving the management
of alcohol use disorders from specialized care to primary care.
Can Fam Physician. 2015;61:495–7.

 6 Rehm J, Prieto JA, Beier M, Duhot D, Rossi A, Schulte B, et al. The role of alcohol in the management of hypertension in European primary health care practices – a survey in the largest European Union countries. BMC Fam Pract. 2016;17(1):130.Doi: 10.1186/s12875-016-0529-5.

 7 Jonas DE, Arnick HR, Feltner C, Bobashev G, Thomas K, Wines R,
et al. Pharmacotherapy for adults with alcohol use disorders in outpatient settings: a systematic review and meta-analysis.
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8 Eisenberg JM. Pharmacotherapy for Adults with Alcohol Use Disorder in Outpatient Settings. Comparative Effectiveness Review Summary Guides for Policymakers [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2011–2016.

 9 Littleton JM. Acamprosate in alcohol dependence: implications
of a unique mechanism of action. J Addict Med. 2007;1(3):115–25.

10 Roos CR, Mann K, Witkiewitz K. Reward and relief dimensions
of temptation to drink: construct validity and role in predicting differential benefit from acamprosate and naltrexone. Addict Biol. 2016;Doi:10.1111/adb.12427.

11 Berrettini W. Alcohol addiction and the mu-opioid receptor.
Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2016;65:228–33.
doi: 10.1016/j.pnpbp.2015.07.011. Epub 2015. Review

12 Skinner MD, Lahmek P, Pham H, Aubin HJ. Disulfiram efficacy in the treatment of alcohol dependence: a meta-analysis. PLoS One. 2014;9(2):e87366. doi: 10.1371/journal.pone.0087366. eCollection 2014.

13 Rösner S, Grosshans M, Mutschler J. Disulfiram: Aktuelle Befundlage und Wirkmechanismen. Suchtmed. 2014;16(2):47–52.

14 NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence (2011): Alcohol-use disorders: diagnosis, assessment and management
of harmful drinking and alcohol dependence. CG 115. National Institute for Health and Clinical Excellence.

15 AWMF-Leitlinie «alkoholbezogene Störungen»: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/076-001.html. Consulté le 18.09.2016.

16 Batra A, Müller CA, Mann K, Heinz A. Alcohol Dependence and Harmful Use of Alcohol – Diagnosis and Treatment Options.
Dtsch Arztebl Int. 2016;113(17):301–310.

17 Collins SE, Grazioli VS, Torres NF, Taylor EM, Jones CB, Hoffman GE, et al. Qualitatively and quantitatively evaluating harm-reduction goal setting among chronically homeless individuals with alcohol dependence. Addict Behav. 2015;45:184–90. doi: 10.1016/j.addbeh.2015.02.001. Epub 2015.

18 Van den Brink W, Sorensen P, Torup L, Mann K, Gual A. Long-term efficacy, tolerability and safety of nalmefene as-needed in patients with alcohol dependence: a 1-year, randomised controlled study.
J Psychopharmacol. 2014;28(8):733–44.

19 Soyka M, Friede M, Schnitker J. Comparing nalmefene and naltrexone in alcohol dependence: are there any differences? results from an indirect meta-analysis. Pharmacopsychiatry. 2016;49(2):66–75. doi:10.1055/s-0035-1565184. Epub 2016.

20 Naudet F, Palpacuer C, Boussageon R, Laviolle B. Evaluation in alcohol use disorders – insights from the nalmefene experience. BMC Med. 2016;14(1):119. doi: 10.1186/s12916-016-0664-9.

21 Collins SE, Malone DK, Clifasefi SL. Housing retention in single-site housing first for chronically homeless individuals with severe alcohol problems. Am J Public Health. 2013;103:269–274.

22 Rahhali N, Millier A, Briquet B, Laramée P, Aballéa S, Toumi M,
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doi: 10.1186/s12889-015-2606-4.

23 Laramée P, Millier A, Rahhali N, Cristeau O, Aballéa S, François C,
et al. A Trial-Based Predictive Microsimulation Assessing the Public Health Benefits of Nalmefene and Psychosocial Support for the Reduction of Alcohol Consumption in Alcohol Dependence. Appl Health Econ Health Policy. 2016;14(4):493-505. doi: 10.1007/s40258-016-0248-z.

24 Soyka M. Nalmefene for the treatment of alcohol use disorders: recent data and clinical potential. Expert Opin Pharmacother. 2016;17(4):619-26. doi: 10.1517/14656566.2016.1146689. Epub 2016. Review

Die vollständige nummerierte Literaturliste finden Sie als Anhang des Online-Artikels unter www.primary-hospital-care.ch

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