Ein Beispiel aus der täglichen Praxis
Herr A.B. hat seine an einer Alzheimer-Demenz erkrankte Ehefrau über Jahre begleitet und möchte für den Fall, dass er an einem ähnlichen Leiden erkranken sollte, eine detaillierte Patientenverfügung verfassen. Er vereinbart einen Termin mit seinem Hausarzt und erarbeitet mit ihm eine Patientenverfügung, die unter anderem folgenden Passus enthält:
«Wenn ich aufgrund einer unerwartet eintretenden schweren Hirnschädigung (z.B. wegen Hirnblutung, Hirnschlag oder Unfall) oder eines fortschreitenden, irreversiblen Hirnabbau-Prozesses (z.B. Alzheimer-Demenz) die Fähigkeit zur Kommunikation und Wahrnehmung schwer eingebüsst haben sollte, verlange ich, dass man mir keine Flüssigkeit und keine Nahrung anbietet.»
Darf der Patient das so im Voraus verfügen? Mit dem Passus stellt sich die konkrete Frage, was in einer Patientenverfügung verlangt werden kann und was nicht.
Was sagen die SAMW-Richtlinien [2] dazu?
Die natürliche Zufuhr von Nahrung und Flüssigkeit gehört zur medizinisch-pflegerischen Basisversorgung. Nahrung und Flüssigkeit sind dem Patienten in jeder Situation anzubieten, und er ist bei der Nahrungsaufnahme zu unterstützen. Im Gegensatz dazu stellt die künstliche Zufuhr von Flüssigkeit und Nahrung (enteral z.B. durch PEG-Sonde oder parenteral) einen Eingriff dar, der für den Patienten belastend sein kann und dem er zustimmen muss. Dabei gilt zu unterscheiden, ob die künstliche Zufuhr von Flüssigkeit und Nahrung eine temporäre therapeutische Intervention (z.B. nach einem Hirnschlag bei unsicherer Prognose) oder eine langdauernde Intervention (z.B. bei zerebral schwerst geschädigten Langzeitpatienten) darstellt. Es ist sinnvoll, die unterschiedlichen Situationen im Beratungsgespräch anzusprechen.
Welche Anordnungen in einer Patientenverfügung müssen befolgt, welche dürfen nicht befolgt werden?
Befolgt werden muss die Ablehnung von medizinischen Massnahmen, auch wenn diese medizinisch indiziert erscheinen. Ebenso müssen Aussagen in einer Patientenverfügung zur Organ-, Gewebe- oder Zellspende in einer Patientenverfügung befolgt werden.
Auf der anderen Seite dürfen Anordnungen, die gegen das Gesetz verstossen, nicht befolgt werden (wie z.B. eine Tötung auf Verlangen), auch medizinisch nicht indizierte Massnahmen oder die Ablehnung von pflegerischen Massnahmen, die eine schwere Verwahrlosung der Person zur Folge hätten [3] dürfen nicht befolgt werden. In der Botschaft zum neuen Erwachsenenschutzrecht wird als «schwere Verwahrlosung» ein Zustand definiert, «bei dessen Vorliegen es der Menschenwürde der hilfsbedürftigen Person schlechthin widersprechen würde, ihr nicht die nötige Fürsorge in einer Einrichtung zukommen zu lassen» (BBl 2006, 7062). Darunter fällt auch das Anbieten von Nahrung und Flüssigkeit.
Damit eine Patientenverfügung in einer klinischen Entscheidungssituation zur Anwendung kommen kann, müssen noch zwei weitere Bedingungen erfüllt sein: Die Patientin ist aktuell nicht mehr urteilsfähig, so dass ihre Patientenverfügung als bindende Willensäusserung aufgefasst werden muss. Zudem muss die in der Patientenverfügung antizipierte und beschriebene Situation der vorliegenden klinischen Entscheidungssituation entsprechen. Bei Unklarheiten sollte die Einschätzung, ob diese Voraussetzungen erfüllt sind, im interprofessionellen Team erfolgen, möglichst unter Einbezug der betroffenen Person und der Angehörigen bzw. Stellvertreter. Eine sorgfältig erhobene und in der Patientenverfügung dokumentierte Werteanamnese erleichtert den stellvertretend für den Patienten entscheidenden Personen die Umsetzung des mutmasslichen Willens.
Grundsätzlich ist es zu begrüssen, dass Menschen mit Unterstützung von Gesundheitsfachpersonen Patientenverfügungen verfassen und bei Veränderungen anpassen. Es ist auch zu wünschen, dass Ärztinnen/Ärzte und Pflegende die von ihnen betreuten Menschen vermehrt auf die Möglichkeit einer Patientenverfügung ansprechen. Die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) bietet mit den medizin-ethischen Richtlinien «Patientenverfügung» eine Orientierungshilfe. Die in deren Anhang aufgeführten Bespielfragen zur Werthaltung können zudem eine Unterstützung für das Gespräch mit dem Patienten sein. Besonderes Augenmerk muss darauf gerichtet werden, dass die in einer Patientenverfügung niedergeschriebenen Anordnungen mit dem Gesetz kompatibel sind, dass sie mit den allgemein gültigen ethischen Standards im Einklang stehen, und dass sie sich nicht widersprechen.
PD Dr. med. Klaus Bally
Facharzt für Allgemeine Medizin FMH
Universitäres Zentrum für Hausarztmedizin beider Basel | uniham-bb
St. Johanns-Parkweg 2
CH-4056 Basel
klaus.bally[at]unibas.ch
1 Pfister E. Die Rezeption und Implementierung der SAMW-Richtlinien im medizinischen und pflegerischen Alltag. Schweizerische Ärztezeitung 2010;91:13/14
2 Medizin-ethische Richtlinien der SAMW: Patientenverfügungen; publiziert 2006, erneuert 2013, vgl. www.samw.ch/richtlinien
3 Nationale Ethikkommission im Bereich Humanmedizin, Stellungnahme 17/2011: Patientenverfügung. Ethische Erwägungen zum neuen Erwachsenenschutzrecht unter besonderer Berücksichtigung der Demenz: «Ein Angebot von patientengewohnter Nahrung, Körperpflege, Bewegungund Beschäftigung ist stets zu erbringen. Eine Patientenverfügung darf nicht dessen Unterlassung verfügen.»
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