CIRS-Flash Nr. 1: Morphin-Tropfen in falscher Dosierung
«Im Altersheim betreue ich neu einen Patienten mit schwerster COPD. Er steht unter Dauer-Sauerstofftherapie und erhält für seine Dyspnoe viermal täglich 3 mg Morphin in Tropfenform verordnet. Der Patient hatte früher zu Hause noch die Konzentration 20 mg/ml (2%ige Lösung), d.h. 1 mg/Tropfen, eine Verordnung, die ich wieder erneuere. Im Heim gibt es jedoch nur 10 mg/ml (1%ige Lösung); er erhält somit viermal 6 Tropfen. Später werden von der Apotheke die verlangten 2%igen Tropfen geliefert, und der Patient erhält somit irrtümlich 24 statt der gewohnten 12 mg Morphin pro Tag.»
Kommentar: Verwechslungen zwischen den 1 und 2%igen Morphinlösungen kommen wohl recht oft vor. Es wäre sinnvoll, nur mit den 2%igen Tropfen zu arbeiten, da ein Tropfen dann immer 1 mg entspricht und die 1%igen Tropfen nicht mehr zu verwenden. Der Fall wurde an die Swissmedic gemeldet.
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Herzlichen Dank!
Das CIRS-Team
Esther Henzi, Markus Gnädinger
Dr. med. Markus Gnädinger
Facharzt für Allgemeine Innere Medizin
Birkenweg 8
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