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CIRS-Flash Nr. 1: Morphin-Tropfen in falscher Dosierung

DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2018.01677
Veröffentlichung: 21.02.2018

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CIRS-Flash Nr. 1: Morphin-Tropfen in falscher Dosierung

«Im Altersheim betreue ich neu einen Patienten mit schwerster COPD. Er steht unter Dauer-Sauerstofftherapie und erhält für seine Dyspnoe viermal täglich 3 mg Morphin in Tropfenform verordnet. Der Patient hatte früher zu Hause noch die Konzentration 20 mg/ml (2%ige Lösung), d.h. 1 mg/Tropfen, eine Verordnung, die ich wieder erneuere. Im Heim gibt es jedoch nur 10 mg/ml (1%ige Lösung); er erhält somit viermal 6 Tropfen. Später werden von der Apotheke die verlangten 2%igen Tropfen geliefert, und der Pa­tient erhält somit irrtümlich 24 statt der gewohnten 12 mg Morphin pro Tag.»

Kommentar: Verwechslungen zwischen den 1 und 2%igen Morphinlösungen kommen wohl recht oft vor. Es wäre sinnvoll, nur mit den 2%igen Tropfen zu arbeiten, da ein Tropfen dann immer 1 mg entspricht und die 1%igen Tropfen nicht mehr zu verwenden. Der Fall wurde an die Swissmedic gemeldet.

Für Ihren nächsten Fall: www.forum-hausarztmedizin.ch.

Herzlichen Dank!

Das CIRS-Team

Esther Henzi, Markus Gnädinger

Credits

Kopfbild: © Christoph Weihs | Dreamstime.com

Korrespondenzadresse

Dr. med. Markus ­Gnädinger
Facharzt für ­Allgemeine Innere Medizin
Birkenweg 8
CH-9323 Steinach
markus.gnaedinger[at]hin.ch

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