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Was ändert sich, was bleibt beim Alten?

Ein erster Blick auf die neuen europäischen Hypertonie-Guidelines

DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2018.01803
Veröffentlichung: 15.08.2018

Frederick Bierretha, Claudia Gregorianoa, Thomas Dieterlea,b

a Medizinische Universitätsklinik, Kantonsspital Baselland; b Redaktor Primary and Hospital Care

Im November 2017 publizierten zahlreiche amerikanische Fachgesellschaften neue Richtlinien zur Diagnostik und Behandlung der arteriellen Hypertonie. In den neuen Richtlinien wurde Bluthochdruck als ein Wert von ≥130/80 mm Hg definiert. Über Nacht gab es damit in den USA zusätzlich 32 Millionen Menschen mit arterieller Hypertonie. Das führte weltweit zu zum Teil heftigen Diskussionen. Umso gespannter wurden die neuen europäischen Richtlinien zur Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie erwartet.

Einleitung

Weltweit wird bei etwa einer Milliarde Menschen ein erhöhter Blutdruck gefunden. Angesichts einer alternden Bevölkerung und eines zunehmend sedentären Lebensstils ist von einer weiteren Zunahme der Prävalenz der arteriellen Hypertonie mit einem Anstieg auf ca. 1,5 Milliarden betroffene Patienten im Jahr 2025 auszugehen. Die arterielle Hypertonie bleibt die Hauptursache für Morbidität und Mortalität. Im Jahr 2015 waren etwa 10 Millionen Todesfälle, 4,9 Millionen Fälle von ischämischer Herzkrankheit und ca. 3,5 Millionen Schlaganfälle direkt dem Vorliegen einer arteriellen Hypertonie zuzurechnen. Des Weiteren ist die arterielle Hypertonie der Hauptrisikofaktor für Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern, chronische Nierenerkrankungen, periphere arterielle Verschlusskrankheit und kognitive Defizite [1].

Im November 2017 publizierten die American Heart Association (AHA) und das American College of Cardiology (ACC) gemeinsam mit zahlreichen weiteren amerikanischen Fachgesellschaften neue Richtlinien zur Diagnostik und Behandlung der arteriellen Hypertonie. Die augenfälligste Neuerung dieser Richtlinien war mit Sicherheit eine neue und sehr viel strengere Definition und Klassifikation des Bluthochdrucks, der als ein persistierender Praxisblutdruckwert von ≥130/80 mm Hg definiert wurde [2]. Quasi von einer Minute zu nächsten gab es damit in den USA zusätzlich ca. 32,1 Millionen Menschen mit arterieller Hypertonie [3]. Das dies weltweit für Aufsehen und auch Unruhe sorgte ist nachvollziehbar. Umso gespannter wurden die neuen europäischen Richtlinien zur Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie erwartet, deren wichtigste Aspekte und Neuerungen im Juni diesen Jahres anlässlich des Jahreskongresses der European Society of Hypertension (ESH) in Barcelona, Spanien, vorgestellt wurden.

Ein erster Blick auf die neuen 
europäischen Richtlinien

Um den Lesern von Primary and Hospital Care bereits vor der «offiziellen» Publikation der neuen europäischen Richtlinien zur Diagnostik und Behandlung der arteriellen Hypertonie einen Vorgeschmack zu geben, werden in diesem Artikel die wichtigsten Neuerungen und Änderungen gegenüber den Richtlinien der Europäischen Gesellschaften für Hypertonie und Kardiologie aus dem Jahr 2013 dargestellt, aber auch auf Bewährtes hingewiesen [4]. Die vollständige Präsentation der neuen Richtlinien wurde für den Jahreskongress der European Society of Cardiology (ESC) im August in München angekündigt, nach der dann auch die gedruckte Version verfügbar sein soll (www.eshonline.org, www.escardio.org).

Im Folgenden werden die aus Sicht der Autoren für die tägliche klinische Arbeit wichtigsten Aspekte der neuen Richtlinien zur arteriellen Hypertonie kurz dargestellt.

Die wichtigsten Punkte der neuen 
europäischen Richtlinien [1]

Definition der arteriellen Hypertonie

Während entsprechend der US-amerikanischen Richtlinien die arterielle Hypertonie seit letztem Jahr als persistierende Praxisblutdruckwerte ≥130/80 mm Hg definiert ist, sind die Blutdruckgrenzwerte in den ­europäischen Richtlinien gegenüber 2013 mit ≥140/90 mm Hg unverändert geblieben (Abb. 1). Ebenfalls unverändert ist die Gradierung in einen optimalen, normalen bzw. hochnormalen Blutdruck. Der ­erhöhte Blutdruck wird ebenfalls weiterhin in Grad 1 bis 3 bzw. eine systolische arterielle Hypertonie unterschieden.

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Abbildung 1: Klassifikation des Blutdruckes entsprechend den neuen ESH/ESC- und AHA/ACC/…- Richtlinien.

Auch die Grenzwerte für die 24h- bzw. Heim-Blutdruckmessung bleiben unverändert. Weiterhin definiert ein mittlerer Blutdruckwert von ≥130/80 mm Hg in der 24h-Blutdruck-Messung und ≥135/85 mm Hg bei Heimmessung eine arterielle Hypertonie.

Blutdruckmessung, Screening und Diagnose der arteriellen Hypertonie

Nach den neuen Richtlinien kann die ­Diagnose einer arteriellen Hypertonie sowohl auf Praxis-Blutdruckmessungen als auch auf Blutdruckmessungen ausserhalb der Praxis (24h-Blutdruckmessung, Heim-Blutdruckmessung) basiert werden. Für die Diagnose sollten Praxis-­Blutdruckmessungen im Rahmen mehrerer Visiten durchgeführt werden. Bei jeder Visite werden drei ­Blutdruckmessungen im Abstand von ein bis zwei Minuten empfohlen. Bei Blutdruckdifferenzen zwischen zwei Messungen >10 mm Hg sollten weitere Blutdruckmessungen durchgeführt werden. Der Blutdruck des Patienten wird dann als Mittelwert der letzten beiden Messungen definiert. Ausnahmen von diesen Empfehlungen gelten bei Patienten mit sehr hohem Blutdruck (Grad 3), insbesondere bei Vorliegen eines hohen kardiovaskulären Risikos. Hier genügt gegebenenfalls eine Blutdruckmessung bei einer Visite.

Alternativ zur Praxis-Blutdruckmessung wird neu auch die Blutdruckmessung ausserhalb der Praxis, das heisst die 24h- oder die Heim-Blutdruckmessung für die Diagnose einer arteriellen Hypertonie empfohlen. Dies gilt insbesondere bei Verdacht auf eine White-Coat-Hypertonie oder maskierte Hypertonie, zur Quantifizierung von Behandlungseffekten und zur Identifizierung von Ursachen möglicher Nebenwirkungen der Therapie, zum Beispiel symptomatischen Hypotonien.

Das Screening sollte in Abhängigkeit von der Höhe des Praxis-Blutdrucks bei optimalem Blutdruck mindestens alle fünf Jahre, bei normalem Blutdruck mindestens alle drei Jahre und bei hochnormalem Blutdruck mindestens jährlich erfolgen.

Kardiovaskuläre Risikostratifizierung

Wie bisher stellt die Stratifizierung des individuellen kardiovaskulären Risikos die Basis für die weiteren diagnostischen und therapeutischen Entscheidungen dar. In diversen Studien konnte gezeigt werden, dass eine arterielle Hypertonie häufig mit weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren zum Beispiel Rauchen, 
Dyslipidämien, Diabetes mellitus oder Adipositas in sogenannten Clustern assoziiert ist, wobei dieses «Clustering» einen multiplikativen Effekt auf das kardiovaskuläre Risiko hat.

Die neuen Richtlinien zum Management der arteriellen Hypertonie empfehlen für die initiale Risikostra­tifizierung das SCORE-System, abrufbar zum Beispiel unter: https://www.escardio.org/static_file/Escardio/Subspecialty/EACPR/Documents/score-charts.pdf [5]. Dieses System ermöglicht, basierend auf Alter, Geschlecht, Raucherstatus, Höhe des Blutdrucks und des Gesamt-Cholesterins, eine einfache Bestimmung des kardiovaskulären 10-Jahres-Mortalitäts-Risikos, ist allerdings nur in der Primärprävention und bei Nicht-­Diabetikern anwendbar (Abb. 2). Es ist daher von 
äusserster Wichtigkeit, auch die sogenannten Risikomodifikatoren zu erfassen, insbesondere Hypertonie-assoziierte Organschäden wie die linksventrikuläre Hypertophie, chronische Nierenerkrankungen oder eine fortgeschrittene Retinopathie (Tab. 1).

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Abbildung 2: Kardiovaskuläre Risikostratifizierung bei Patienten mit arterieller 
Hypertonie.
Tabelle 1: Risikomodifikatoren.
Kardiovaskuläre RisikofaktorenHypertonie-assoziierte asymptomatische Organschäden
Geschlecht (Männer > Frauen)Arterielle Steifigkeit ­: PP ≥60 mmHg, PWV ≥10 m/s
AlterLinksventrikuläre Hypertrophie (EKG, Echo)
RauchenMikroalbuminurie
Gesamt-, LDL-, HDL-CholesterinMässige chronische Niereninsuffizienz
HarnsäureAnkle-Brachial-Index <0.9
DiabetesFortgeschr. Retinopathie: Hämorrhagien, Exsudate, Papillenödem
Adipositas 
Positive Familienanamnese für kardiovaskuläre ErkrankungenKlinisch manifeste kardiovaskuläre und/oder renale Erkrankungen
Frühe MenopauseZerebrovaskuläre Erkrankungen
BewegungsmangelKoronare Harzkrankheit
Psychosoziale, sozioökonomische FaktorenAtheromatöse Plaque (in bildgebenden Verfahren)
Herzfrequenz >80/min (in Ruhe)Periphere arterielle Verschlusskrankheit
 Vorhofflimmern
 Schwere Niereninsuffizienz
Abkürzungen: LDL = Low Density Lipoprotein; HDL = High Density Lipoprotein; PP = Pulse Pressure (Pulsdruck, Differenz zwischen systolischem und diastolischem Blutdruck); PWV = Pulse Wave Velocity (Pulswellengeschwindigkeit).

Als Basis-Screening auf subklinische Organschäden werden die Durchführung eines 12-Ableitungs- EKGs, die Bestimmung des Serum-Kreatinins, der glomerulären Filtrationsrate (GFR) und des Albumin-­Kreatinin-Quotienten sowie die Durchführung einer Fundoskopie empfohlen. Weitergehende Untersuchungsverfahren wie zum Beipsiel die Echokardiographie, Ultraschall der Karotiden oder des Abdomens, Messung der Pulswellengeschwindigkeit oder CT/MRI des Gehirns kommen bei speziellen Fragestellungen zum Tragen.

Die neuen europäischen Richtlinien weisen darüber hinaus explizit darauf hin, dass bei mässigem, hohem bzw. sehr hohem Risiko mit einer Blutdrucksenkung alleine keine optimale Risikoreduktion erreicht werden kann. Diese Patienten profitieren von einer zusätzlichen Statin-Therapie, die – auch bei kontrolliertem Blutdruck – das Risiko für Myokardinfarkte um ca. ein Drittel, das für Schlaganfälle um etwa ein Viertel reduziert. Ähnliche Effekte wurden auch bei Patienten im Grenzbereich zwischen niedrigem und mässigem Risiko beobachtet. Eine thrombozytenhemmende Therapie (insbesondere eine niedrig dosierte Acetylsalicylsäuretherapie) ist in der Sekundärprävention indiziert, wird aber in der Primärprävention nicht empfohlen.

Blutdruckzielwerte

Die europäischen Richtlinien für die Diagnose und Therapie der arteriellen Hypertonie aus dem Jahr 2013 gaben als generellen Therapiezielwert einen Blutdruck <140/90 mm Hg und für ältere Patienten einen von 150–140/90 mm Hg an [4]. Die Publikation der SPRINT-Studie entfachte allerdings eine sehr kontrovers geführte Diskussion, ob diese Zielwerte noch zeitgemäss sind oder nach unten korrigiert werden müssen, ­insbesondere da die Patienten, die eine intensivierte Blutdrucksenkung mit einem systolischen Zielblutdruckwert <120 mm Hg erhalten hatten, bezüglich dem kombinierten Endpunkt aus Myokardinfarkt, akutem Koronarsyndrom, Schlaganfall, Herzinsuffizienz und kardiovaskulärem Tod, signifikant gegenüber den Patienten mit einer konventionellen Blutdrucksenkung mit einem systolischen Blutdruckzielwert <140 mm Hg, deutlich profitiert hatten (Risikoreduktion: –25%) [6]. Allerdings ist die direkte Übertragung der Ergebnisse von SPRINT in die klinische Praxis schwierig, da die Blutdruckmessung «unattended» erfolgte, die bislang nicht in klinischen Studien zur Anwendung kam. Bei dieser Messung, die mit einem vollautomatisch arbeitenden Blutdruckmessgerät ohne Beisein einer im Gesundheitssystem tätigen Person nach fünf Minuten Ruhe durchgeführt wurde, sind aufgrund bisheriger Studienergebnisse deutlich tiefere Blutdruckwerte als bei der konventionellen Praxis-Blutdruckmessung zu erwarten, so dass davon auszugehen ist, dass die in SPRINT vorgegebenen Zielwerte bei konventioneller Messung einem Praxis-Blutdruckwert von 130–140 mmHg in der Gruppe mit intensivierter und 140–150 mmHg in der Gruppe mit konventioneller Therapie entsprechen [7].

Nichtsdestotrotz konnten Ettehad et al. zeigen, dass eine Blutdrucksenkung um 10 mm Hg systolisch, ausgehend von einem konventionell ermittelten systolischen Praxisblutdruck von 130–139 mm Hg, das Risiko für koronare Herzkrankheit, Schlaganfall, Herzinsuffizienz, schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse oder Tod um 11– 27% senken kann [8]. Zu entsprechenden Ergebnissen kommen Thomopoulos et al. beim Vergleich eines Zielblutdrucks <130/80 mm Hg vs. >130/80 mm Hg [9].

Aufgrund dieser Daten empfehlen die neuen europäischen Richtlinien im Vergleich zu den vorherigen ­niedrigere Blutdruckzielwerte. Diese sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Diesbezüglich ist allerdings einschränkend zu sagen, dass der inkrementelle Benefit ­einer Blutdrucksenkung mit niedrigeren Zielwerten relativ abnimmt und die Inzidenz von Therapienebenwirkungen und -abbrüchen tendenziell zunimmt. Zudem erreichen derzeit nur etwas mehr als 50% der Patienten einen Blutdruck <140/90 mm Hg, und für bestimmte Patientengruppen, zum Beispiel ältere Patienten, Diabetiker, Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen und koronarer Herzkrankheit, existiert nur eine limitierte Evidenz für niedrigere Zielwerte.

Tabelle 2: Blutdruckzielwerte.
Generelle Empfehlungen
Blutdruckzielwert (alle Patienten):  <140/90 mmHg
• bei guter Verträglichkeit:             <130/80 mmHg
• entsprechend: <125 mmHg systolisch (24h-Blutdruckmessung), <130 mmHg systolisch (Heim-Blutdruckmessung)
Diastolischer Blutdruckzielwert <80 mmHg
• alle hypertensive Patienten, unabhängig von kardiovaskulärem Risiko bzw. Komorbiditäten
Blutdruckzielwerte in Subgruppen
SubgruppeAlter <65 JahreAlter >65 Jahre
Unkomplizierte HypertonieSyst. 120 – <130, nicht <120Syst. 130 – <140 (entspr. Verträglichkeit)
Diabetes<130 / 70 – <80130–<140 / 70 – <80
Koronare Herzkrankheit120–<130 / 70 – <80130–140 / 70 – <80
Chronische NierenerkrankungSyst. 130 – <140 (entspr. Verträglichkeit und Nierenfunktion)
Linksventrikuläre HypertrophieSyst. 120–130
Nach Schlaganfall/TIASyst. 120–130

Antihypertensive Therapie

Leider liegen die Blutdruckkontrollraten europaweit weiterhin unter 50%, und mit den oben skizzierten neuen und strengeren Zielwerten ist zu erwarten, dass das Erreichen höherer Blutdruckkontrollraten zumindest nicht einfacher wird. Zudem benötigen die meisten Patienten mit arterieller Hypertonie Kombinationstherapien, und es hat sich gezeigt, dass mit der «traditionellen» initialen Monotherapie mit stufenweiser Therapiesteigerung zu viele Patienten die Zielwerte nicht erreichen. Darüber hinaus wird eine auf mehrere Tabletten verteilte Therapie als einer der Hauptfaktoren für eine schlechte Blutdruckkontrolle angesehen.

Wie bisher stellt die Beratung zu Lebensstilveränderungen mit dem Ziel einer entsprechenden Änderung der Nahrungs- und Bewegungsgewohnheiten die Basis der antihypertensiven Therapie dar. Diese darf aber, wie oben bereits ausgeführt, bei entsprechendem Risikoprofil eine medikamentöse Therapie nicht verzögern. Wann eine medikamentöse Therapie begonnen werden soll, ist aus Abbildung 3 ersichtlich. Als wesentliche Neuerung gegenüber den vorherigen Richtlinien wird neu – mit wenigen Ausnahmen wie zum Beispiel Hypertonie Grad 1 oder über 80-Jährige – ein Therapiebeginn mit einem Kombinationspräparat aus zwei Substanzen, bevorzugt ACE-Hemmer oder ein Sartan zusammen mit einem Kalzium-Antagonisten oder einem Diuretikum, empfohlen (Abb. 4). Bei Nicht-Erreichen der Zielwerte soll eine dritte blutdrucksenkende Substanz, wieder bevorzugt als 3er-Kombinationspräparat in einer Tablette verschrieben werden. Beta-Blocker sind bei Patienten mit bestimmten Komorbiditäten wie Angina pectoris oder Herzinsuffizienz empfohlen. Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass es neu keine zwingenden Indikationen für bestimmte Antihypertensiva, sondern nur noch zwingende Kontraindikationen (z.B. Beta-Blocker bei Asthma bronchiale) gibt. Bei therapieresistenter Hypertonie kann und soll – ebenfalls neu – neben differentialdiagnostischen Erwägungen bezüglich sekundärer Hypertonieformen und gegegebenenfalls hypertensiologischem Konsilium nun direkt Spironolacton in einer initialen Dosierung von 25–50 mg (alternativ bei fehlender Verträglichkeit ein anderes Diuretikum, Alpha- oder Beta-Blocker) gegeben werden.

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Abbildung 3: Blutdruck und therapeutisches Vorgehen.
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Abbildung 4: Medikamentöse Behandlung bei Patienten mit arterieller Hypertonie.

Fazit

Zusammenfassend unterscheiden sich die neuen Richtlinien zum Management der arteriellen Hypertonie von ESH und ESC 2018 in einigen, klinisch relevanten, Bereichen teilweise beträchtlich von den Richtlinien aus dem Jahr 2013. Im Gegensatz zu den neuen US-amerikanischen Richtlinien aus dem Jahr 2017 blieben die Blutdruckgrenzwerte für die Diagnose einer Hypertonie allerdings unverändert. Neu kann diese jedoch auf Blutdruckmessungen ausserhalb der Arztpraxis, also auf die 24h- und/oder Heim-Blutdruckmessung basiert werden. Die sogenannte «unattended» Blutdruckmessung, wie sie in der SPRINT-Studie eingesetzt wurde, kann aufgrund mangelnder Daten noch nicht als Routinemessmethode empfohlen werden.

Die kardiovaskuläre Risikostratifizierung der Patienten mit arterieller Hypertonie soll neu explizit auf Basis des SCORE-Systems erfolgen. Allerdings weisen die Richtlinien aber auch darauf hin, dass die Abschätzung des individuallen Risikos durch Einbezug weiterer kardiovaskulärer Risikofaktoren, Hypertonie-assoziierter Organschäden und manifester kardialen und/oder renalen Erkrankungen ergänzt werden muss. Als Kriterium für die Entscheidung über einen Therapiebeginn gilt weiterhin bei Erwachsenen ein Blutdruck ≥140/90 mmHg, bei Patienten ≥80 Jahre liegt der Grenzwert bei ≥160/90 mmHg.

Weiterhin gilt ebenfalls, dass Lifestyle-Modifikationen die Grundlage der antihypertensiven Therapie darstellen. Allerdings weisen die Richtlinien ausdrücklich darauf hin, dass deren Implementierung die Initiierung einer medikamentösen antihypertensiven Therapie bei entsprechendem kardiovaskulärem Risiko nicht verzögern darf. Als neue Blutdruckzielwerte werden Werte <130/80 mmHg bei unkomplizierter Hypertonie, und ein systolischer Blutdruck von 130 – <140 mmHg bei älteren Patienten empfohlen. Ein sicher sehr bedeutsamer Schritt, der weitreichende Konsequenzen für die Versorgung von Patienten mit arterieller Hypertonie haben dürfte, ist die Empfehlung, die antihypertensive Therapie – wenn immer möglich – mit einer Single-Pill Strategie und einer Kombination von zwei Substanzen zu beginnen. Als ideale Startkombination wird dabei die Kombination aus ACE-Hemmer oder Sartan mit einem Kalzium-Antagonisten oder Diuretikum empfohlen.

Credits

Kopfbild: © Roibul | Dreamstime.com

Korrespondenzadresse

PD Dr. med. Thomas ­Dieterle, MHBA
Leitender Arzt
Medizinische Universitätsklinik
Kantonsspital Baselland
Rheinstrasse 26
CH-4410 Liestal
thomas.dieterle[at]ksbl.ch

Literatur

1 Williams B., et al. 2018 European Society of Cardiology (ESC) and European Society of Hypertension (ESH) joint guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2018 and Eur Heart J 2018, in press (www.eshonline.org, last access: 27.07.2018)

2 Whelton PK, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/AphA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guidelines for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults. Hypertension 2017;

3 Muntner P et al. Potentiel U.S. population impact of the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association high blood pressure guideline. Circulation 2018; 137: 109-118.

4 Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2013;31:1281–1357.

5 Piepoli, M.F., et al., 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016; 37: 2315 – 2381.

6 The SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood pressure control. New Engl J Med 2015;373:2103–2116.

7 Armstrong D, et al. Automated office blood pressure – being alone and not location is what matters most. Blood Press Monit 2015;20:204–208.

8 Ettehad D et al. Blood pressure lowering for the prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2015:387:957–967.

9 Thomopoulos C, et al. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 7. Effects of more vs. less intensive blood pressure lowering and different achieved blood pressure levels – updated overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens. 2016;4:613–622.

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