Frau F. ist 75 Jahre alt und war bisher nie ernsthaft krank. Ihre Mutter erkrankte allerdings im Alter von 75 Jahren an einer Alzheimer-Demenz und starb einige Jahre später an den Folgen dieser Erkrankung. Frau F. möchte nicht alt werden und keinesfalls das Schicksal ihrer Mutter erleben, die in ihren letzten Lebensjahren auf Pflege angewiesen war. Sie betrachtet ihr Leben als abgerundet und abgeschlossen. Sie hat keine Angehörigen, auf die sie Rücksicht nehmen müsste. Angeregt durch eine Fernsehsendung und nach eingehendem Studium eines Sachbuches möchte Frau F. freiwillig auf Nahrung und Flüssigkeit verzichten (FVNF) und so ihren Tod herbeiführen. Um ein unerträgliches Leiden – insbesondere unter Hunger und Durst – oder möglicherweise auftretende Komplikationen wie ein Delirium am Lebensende zu vermeiden, möchte sie für die letzten Tage ihres Lebens für eine kontinuierliche palliative Sedierung in ein Hospiz eintreten. Von ihrem Hausarzt wird sie für die Entscheidung des FVNF als vollumfänglich urteilsfähig erklärt.

Medizinische Handlungen, die den Tod eines Menschen beschleunigen, der nicht am Lebensende steht, werden kontrovers diskutiert. Dies trifft nicht nur auf die Suizidhilfe zu, sondern auch auf den in jüngster Zeit zunehmend als Alternative zum Suizid ins Gespräch gebrachte FVNF. Die medizin-ethischen Richtlinien zum «Umgang mit Sterben und Tod» weisen darauf hin, dass beim FVNF eine differenzierte ­Betrachtung notwendig ist: Je nach Situation und Wünschen des Menschen, der diesen Weg gehen will, kann die Unterstützung für das Vorhaben, den eigenen Tod herbeizuführen, a) eine allgemein akzeptierte Handlung im Rahmen der Betreuung von Sterbenden, b) eine kontrovers diskutierte oder auch c) eine nicht zulässige Handlung sein.

Den Entscheid, auf Nahrung und Flüssigkeit zu verzichten, treffen in der Regel Patientinnen und Patienten mit einem erheblichen Leidensdruck aufgrund einer schweren oder fortgeschrittenen Erkrankung. Ist eine Ärztin bereit, eine Patientin in diesem Prozess zu unterstützen, vermitteln die Richtlinien Orientierung. Übernimmt eine Ärztin eine solche Begleitaufgabe, ist die Vorausplanung mit der Patientin, im Einverständnis der Patientin nach Möglichkeit auch mit den Angehörigen und im Betreuungsteam unerlässlich, damit alle Beteiligten Handlungssicherheit haben. Es muss frühzeitig besprochen und idealerweise in einer Patientenverfügung festgehalten werden, wie mit Hunger und Durst sowie mit allfälligen weiteren Begleitsymptomen wie Schmerz, Übelkeit oder Angst umgegangen werden soll. In diesem Rahmen wird man der Patientin auch mitteilen, dass es nicht statthaft ist, ihr im Zustand der Urteilsunfähigkeit, falls sie Ausdruck von Hunger- und Durstgefühlen zeigen sollte, Nahrung und Flüssigkeit vollständig vorzuenthalten.

Eine phasenweise oder kontinuierliche palliative Sedierung bei einem FVNF ausschliesslich zur Unter­drückung von Hunger- und Durstgefühlen ist gemäss SAMW-Richtlinien nicht zulässig. Eine kontinuierliche tiefe Sedierung bis zum Eintritt des Todes ist nur dann ethisch vertretbar, wenn es darum geht, beim Sterbenden belastende Symptome zu lindern. Bei einer kontinuierlichen tiefen Sedierung besteht ganz grund­sätzlich eine Missbrauchsgefahr im Sinne einer beabsichtigten Herbeiführung des Todes. Deshalb weisen die Richtlinien darauf hin, dass diese immer unter kontrollierten Bedingungen, gestützt auf fachliche Standards und mit entsprechender Protokollierung eingesetzt werden soll. Beim Entscheid, ob eine Sedierung durchgeführt wird oder nicht, müssen folgende Punkte protokolliert werden:

Die Richtlinien beziehen sich nicht auf die Situation ­eines weitgehend gesunden Menschen, der nicht alt und/oder abhängig werden möchte und sich darum den Tod herbeiwünscht. Für diese Situationen werden heute die Begriffe «Lebensüberdruss» aber auch «Lebenssattheit» verwendet. Auch wenn gesamtgesellschaftlich der Ruf nach «selbstbestimmtem Sterben» immer lauter wird, rechtfertigen die Ausführungen in den Richtlinien eine Unterstützung und Begleitung von Frau F. nicht. Die Betreuung in einem Hospiz und insbesondere die Anwendung einer kontinuierlichen tiefen Sedierung zur Linderung von belastenden Symptomen von Hunger und Durst oder eines Deliriums sind nicht vertretbar, weil das Leiden unter Hunger und Durst nicht Folge einer ernsten Erkrankung ist, sondern von der Patientin willentlich herbeigeführt würde. Ein Hospiz hat den Auftrag, schwer kranke Menschen in ihren letzten Lebenswochen und -tagen zu begleiten und keinesfalls gesunden Menschen zu ­einem selbst herbeigeführten erträglicheren Tod zu verhelfen. Aus diesen Gründen müsste eine Begleitung von Frau F. in einem Hospiz auch aus institutionellen und sozialethischen Gründen abgelehnt werden. ­Wichtig wäre es jedoch, mit Frau F. Gespräche über ihre Sterbewünsche zu führen, ihre Ängste ernst zu nehmen, deren Ursachen zu ergründen und mit ihr über geeignete Massnahmen bzw. Mobilisierung persön­licher und sozialer Ressourcen zu sprechen, um Frau F. wieder mehr Lebensfreude zu ermöglichen.

Im Gegensatz zum assistierten Suizid ist die Patientin beim FVNF [3] nicht auf eine ärztliche Assistenz zur Herbeiführung des Todes angewiesen; der Sterbeprozess erstreckt sich über einen längeren Zeitraum; auch besteht für die Patientin beim FVNF die Möglichkeit, jederzeit ihre Absicht zu ändern und wieder Nahrung sowie Flüssigkeit zu sich zu nehmen. Menschen, die im Rahmen eines FVNF aus dem Leben scheiden möchten, müssen darauf aufmerksam gemacht werden, dass sie auf eine professionelle palliativmedizinische Begleitung angewiesen sind.

Ob eine solche Begleitung angeboten werden kann, hängt vom Gesundheitszustand, den Motiven der Pa­tientin und der Haltung der Gesundheitsfachpersonen ab. Bei vorgängig Gesunden, die infolge Lebensüberdruss einen FVNF durchführen möchten, zugleich aber fürchten, unter den Symptomen des FVNF zu leiden, besteht keine Indikation für eine palliative Sedierung. Allein durch die Zufuhr von Nahrung und Flüssigkeit können Durst- und Hungergefühle gelindert werden, ohne dass eine Sedierung erforderlich ist. Bei Patient/-innen am Lebensende, die unerträglich unter refraktären Symptomen leiden und deshalb den Sterbeprozess mit FVNF beschleunigen möchten, kann zu einer solchen Begleitung auch eine palliative Sedierung gehören.