Fortbildung

Richtlinie von mednetbern

Guidelines für Grundversorgende: Lumbale Rückenschmerzen

DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2020.10152
Veröffentlichung: 02.09.2020
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2020;20(09):259-263

Amato Giania, Stefan Schäfera, Marzio Sabbionia, Heinrich Kläuia, Ursula Freya,b

a mednetbern; b beratende Ärztin

Lumbale Rückenschmerzen gehören zu den häufigsten Diagnosen im Alltag von Hausärztinnen und Hausärzten. Obwohl meist selbstlimitierend und gutartig, gibt es auch gefährliche (ca. 1%) und weniger gefährliche, spezifisch zu behandelnde (ca. 10%) Ursachen von Rückenschmerzen, sowie chronische Verläufe (ca. 2–7%). Wegen ihrer Häufigkeit (Lebensprävalenz bis 90%) und hohen Kosten durch ­Arbeitsunfähigkeit/Invalidität und medizinische Behandlungen, sind Rückenschmerzen von grosser gesundheitspolitischer und -ökonomischer Bedeutung.

Praxistipps

• Unsere Guideline zur Herangehensweise an das Krankheitsbild der ­lumbalen Rückenschmerzen soll die Hausärzt/-innen befähigen, mit ­grosser Sicherheit die wenigen gefährlichen oder spezifisch behandelbaren Ursachen vom Hauptanteil der selbstlimitierenden lumbalen ­Rückenschmerzen zuverlässig zu unterscheiden und jeder Patientin/­jedem ­Patienten die optimale Behandlung zukommen zu lassen.

• Unergiebige, frühe Bildgebungen und chirurgische Behandlungen sind beim Krankheitsbild der selbstlimitierenden lumbalen Rückenschmerzen unbedingt zu vermeiden.

• Das Risiko für eine Chronifizierung soll möglichst früh erkannt und thematisiert werden. Patient/-innen mit einem hohen Chronifizierungsrisiko sollen schon ab der zwölften Woche durch die gezielte Überweisung ins spezialärztliche Setting (multimodale Abklärungs- und Therapie­programme) vor Invalidisierung bewahrt werden.

• Wenn Arbeitsplatzprobleme als Chronifizierungsfaktoren erkannt werden, müssen diese besprochen und angegangen werden (Betriebsärztin/-arzt, Vorgesetzte/-r, Case Manager, etc.).

• Bei fortdauernder Arbeitsunfähigkeit sollte eine Meldung bei der Inva­lidenversicherung zur Früherfassung und Frühintervention gemacht ­werden.

Ausgangslage, Zielsetzung, Fragestellung

Das Ärztenetzwerk mednetbern versucht mit der vorliegenden Guideline Hausärzt/-innen zu helfen, selbst­limitierende lumbale Rückenschmerzen von den ­seltenen gefährlichen oder den gezielt behandelbaren Ursachen zuverlässig und rasch zu unterscheiden, ­sowie Chronifizierung und Invalidität zu verhindern, unter bestmöglicher Einsparung von Ressourcen. Alle Patient/-innen mit selbstlimitierenden lumbalen ­Rückenschmerzen sollen mit grosser Kompetenz durch die Hausärztinnen und Hausärzte behandelt werden können. Auch geben wir klare Hinweise, wann die Patient/-innen an die Spezialist/-innen weitergewiesen werden müssen, und welche nichtmedikamentösen Massnahmen und welche Medikamente wirksam sind. Jede Patientin und jeder Patient soll eine massgeschneiderte individuelle Behandlung erhalten. Die Guidelines von WHO [1], Europa [2], Amerika [3], UK [4], und Deutschland [5] sind wegen ihres Umfangs nur beschränkt praxistauglich. Die 60-seitige Schweizer Arbeit ist zwar immer noch lesenswert, aber veraltet (1998) [6]. Andere Schweizer Artikel befassen sich mit Teilaspekten (Diagnostik, Kosten) von Rückenschmerzen [7–9]. Da sich unsere hausärztliche Perspektive von derjenigen der Spezialist/-innen unterscheidet, finden auch Lehrbuchinhalte [10], ausgewählte Artikel und gewisse Choosing-Wisely-Empfehlungen [11–18] Eingang in diese Guideline.

Beschreibung, Methodik

Die zugrundeliegenden Guidelines sind für uns ver­tikal verbindlich: global WHO, kontinental Europa und Amerika, national UK, D und CH. Ihr Inhalt wird, ­analog zu unseren bisherigen Guideline-Projekten (mednetbern.ch/guidelines-publication.html) mit dem Wissen der 65 meist sehr erfahrenen Netzwerkmitglieder aus zehn Qualitätszirkeln im Vernehmlassungsver­fahren abgeglichen und ergänzt. Aufnahme in unsere ­Guideline finden nur Fakten, welche die Kriterien der evidenzbasierten Medizin (EBM) erfüllen. Das Ergebnis ist eine Guideline in Form eines praktischen laminierten Faltblattes, neben einer allgemein und kostenlos zugänglichen elektronischen Version.

Nutzen, Ergebnisse

Die vom Ärztenetzwerk mednetbern entwickelte Methode zur Erarbeitung von Guidelines führt zum Er­gebnis, dass Grundversorgende die für sie wesentlichen Aspekte komplexer Krankheitsbilder ihrer Domäne bestmöglich beherrschen. Nützliche Hilfsmittel für den Gebrauch im Praxisalltag (Download oder Kopier­vorlage) wurden speziell für diese Guideline entwickelt (mednetbern-CDS-Tool, Gymnastik-Übungsbeispiele) oder situationsgerecht beigelegt (Graphiken, STarT-G-Fragebogen). Durch die oft überraschenden Erkenntnisse werden Anforderungen an ein Managed-Care-­Setting erfüllt: Verbesserte Be­handlungsqualität bei gleichzeitiger Einsparung von Kosten.

Wichtige praktische Ergebnisse werden in der Folge besprochen:

Definition

«Lumbale Rückenschmerzen sind ein Symptomenkomplex mit vielen, oft schwierig zu erfassenden Ursachen und Risikofaktoren, die das Auftreten begünstigen und den meist selbstlimitierenden Verlauf beeinflussen können. Leitsymptom: Schmerzen unterhalb des Rippen­bogens bis oberhalb der Gesässfalten, mit oder ohne ­Ausstrahlung. Verlauf: üblicherweise selbstlimitierend, Rezidive sind häufig. Es besteht ein Risiko zur Chroni­fizierung mit dem Übergang in eine anhaltende so­matoforme Schmerzstörung (zentralisierter Schmerz, F45.40).» Meist suchen wir in der Basisliteratur vergeblich nach einer Definition.

Anamnese

Eine genaue Anamnese erleichtert die Unterscheidung von gefährlichen und/oder speziell zu behandelnden Ursachen der lumbalen Rückenschmerzen von den selbstlimitierenden Formen. Die Risiko­faktoren für eine Chronifizierung, zum Beispiel Be­wegungsmangel, Rauchen, Alkohol oder psychische Faktoren, sind der Hausärztin/dem Hausarzt durch die oft langjährige ­Betreuung der Patient/-innen meist schon beiläufig ­bekannt, müssen aber für eine optimale Behandlung klar benannt und explizit berücksichtigt werden.

mednetbern-CDS (Clinical Decision Support)-Tool

Wir haben das mednetbern-CDS-Tool speziell für Grundversorgende als Unterstützung für den Einsatz bei der Erstkonsultation entwickelt. Gezielte Fragen nach ausgesuchten Zusatzsymptomen (z.B. Fieber, ­Exanthem) geben uns Hinweise auf die gefährlichen und/oder speziell zu behandelnden Krankheitsbilder. Die Antworten der Patient/-innen auf unsere klar formulierten Beispielfragen ermöglichen es uns, eine Verdachtsdiagnose zu stellen. Vorschläge zum empfohlenen Prozedere runden das Tool ab. Erst wenn die gefährlichen und/oder speziell zu behandelnden ­Erkrankungen ausgeschlossen bzw. sehr unwahrscheinlich sind, kann von der Arbeitsdiagnose »selbstlimitierende lumbale Rückenschmerzen» ausgegangen werden. Sämtlichen Hinweisen auf gefährliche Ursachen muss unverzüglich nachgegangen werden. mednetbern betrachtet Guidelines und CDS-Tools als ­wichtigste Grundlagen für die Integration von maschinellem Lernen und data training in intelligente e-health-Systeme [19].

Weitere Diagnostik

Alle Patient/-innen sollen einen problembezogenen ­klinischen Status erhalten. Solange von der Arbeits­diagnose »selbstlimitierende lumbale Rückenschmerzen» ausgegangen wird und die konservativen Therapiemassnahmen nicht ausgeschöpft sind, muss auf frühe Bildgebungen und Laboruntersuchungen verzichtet werden. Die Vielzahl der dabei auftauchenden klinisch irrelevanten Befunde mit geringer Korrelation zu den Symptomen ist bekannt und unbestritten. Die von uns benannten Spezialuntersuchungen sollen von der Hausärztin/dem Hausarzt nur bei Verdacht auf gefährliche oder spezifische Rückenschmerzen ver­ordnet werden.

Diagnose

Selbstlimitierende lumbale Rückenschmerzen liegen vor, wenn bei einer Schmerzdauer von weniger als zwölf Wochen keine gefährliche und/oder gezielt behandelbare andere Ursache erkennbar ist.

Differenzialdiagnose

Die mit dem mednetbern-CDS-Tool und den daraus folgenden Hinweisen präzis durchgeführte Diagnostik erlaubt die Abgrenzung von den nicht selbstlimitierenden lumbalen Rückenschmerzen, die gefährlich und/oder speziell zu behandeln sind.

Assessment

Das kombinierte Assessment der selbstlimitierenden lumbalen Rückenschmerzen ist die Grundlage für ­unsere therapeutischen Entscheidungen und die Erfassung des Chronifizierungsrisikos. Es soll eine strukturierte, patientenspezifische Behandlung ermöglichen und erfolgt in fünf Schritten:

1 Schmerzdauer: Drei Phasen der lumbalen Rückenschmerzen. Akut: <4 Wochen. Subakut/Übergangsphase: 4–12 Wochen. Chronifiziert: >12 Wochen.

2 Schmerzintensität: Visuelle Analogskala (VAS) (s. Graphik im Anhang zum Ausdrucken oder als ­Kopiervorlage) zum Beispiel für Verlaufsbeurteilung.

3 Schmerzlokalisation und -ausdehnung: Schmerzzeichnung (s. Körperschema/-graphik im Anhang zum Ausdrucken oder als Kopiervorlage): Beispielsweise lokalisiert (umschriebene Pathologie) vs. symmetrisch, ausgedehnt (widespread pain).

4 Beeinträchtigung der Funktion: Einschränkungen in Arbeit, Haushalt, Freizeit müssen erfasst werden und dienen zur Verlaufsbeurteilung, um die Wirksamkeit der Therapie zu überprüfen.

5 (Nur bei Schmerzdauer >4 Wochen) Stratifizierung des Chronifizierungsrisikos nach StarT-G-Frage­bogen [20] in die Schweregrade niedrig, mittel und hoch: (s. Tabelle im Anhang zum Ausdrucken oder als Kopiervorlage).

Therapieziel, Behandlungsstrategie, Verlauf, Therapiemassnahmen

Die aus den Erkenntnissen des Assessments resultierende Behandlung hat zum Ziel, Schmerzfreiheit, mindestens aber Schmerzreduktion und/oder Verbesserung der Funktion zu erreichen. Chronifizierung, Invalidisierung und Rezidive sollen vermieden werden.

Alle Patient/-innen sollen in den Genuss der allgemeinen Massnahmen kommen. Die Botschaft, dass die ­Erkrankung gutartig ist und dass Inaktivität und Ruhigstellung die Gefahr der Chronifizierung erhöhen, ist zentral. Partizipative Entscheidungen bestimmen die Festlegung des Prozederes gemeinsam mit der Patientin/dem Patienten. Empfohlene Lifestylemassnahmen sind Muskeltraining, Aufforderung zur Gewichtsnormalisierung, Instruktionen zu Rückenergonomie, Haltung, Heben, Bücken etc. Bei körperlich schwerer Arbeit ist Arbeitsunfähigkeit bis zur nächsten Konsultation gegeben.

Anlässlich jeder Konsultation müssen Hinweise auf ­gefährliche oder nicht selbstlimitierende Verläufe (mednetbern-CDS-Tool, Status) gesucht sowie die Krank­schreibung überprüft werden. Solange die Arbeits­diagnose «selbstlimitierende lumbale Rückenschmerzen» aufrechterhalten werden kann, soll die ­Behandlung durch chirurgisch tätige Spezialisten vermieden werden, da kein Vorteil von einer Operation ­erwartet werden kann, bei potenziellen Nachteilen und hohen Kosten [21].

Drei Phasen der Erkrankung

Die Therapiemassnahmen und das weitere Management richten sich nach der Erkrankungsphase:

In der Akutphase (Schmerzdauer <4 Wochen) steht die symptomorientierte Therapie (allgemeine Massnahmen, Pharmakotherapie, evtl. zusätzlich nichtmedikamentöse Therapie, z.B. Chiropraktik) im Vordergrund.

Während der subakuten Phase bzw. Phase der Weichenstellung (Schmerzdauer 4–12 Wochen) muss die Diagnose reevaluiert und eine bildgebende Diagnostik erwogen werden.

Chronifizierungsrisiko

Wenn trotz dieser Massnahmen die lumbalen Rückenschmerzen länger als zwölf Wochen andauern, so ist die Chronifizierungsphase erreicht.

Das Chronifizierungsrisiko kann mit Hilfe des StarT-G-Fragebogens beurteilt werden:

– Wenn das Risiko niedrig ist (≤3 Punkte), genügt die Intensivierung der Schmerztherapie, kombiniert mit nichtmedikamentösen Therapiemassnahmen, evtl. Weiterweisung an Spezialisten (z.B. Rheumatologe, Schmerzspezialist).

– Bei mittlerem Chronifizierungsrisiko (≥4 Punkte Fragen 1–9 und <3 Punkte Fragen 5–9) zusätzlich Physiotherapie und Progressive Muskelrelaxation (PMR) oder mindfulness based stress reduction (MBSR).

– Bei hohem Chronifizierungsrisiko (≥4 Punkte Fragen 1–9 und >4 Punkte Fragen 5–9) ist zusätzlich eine ­psychotherapeutische/psychiatrische Intervention notwendig. Arbeitsplatzprobleme müssen mit der Betriebsärztin/dem Betriebsarzt besprochen werden. Bei fortdauernder Arbeitsunfähigkeit sollte eine Meldung bei der Invalidenversicherung zur Früherfassung und Frühintervention gemacht ­werden.

Nichtmedikamentöse ­Therapiemass­nahmen

Die gängigen nichtmedikamentösen Therapiemassnahmen werden in den meisten Guidelines erwähnt, und es gibt gute Evidenz, welche wirksam sind (Tab. 1). Je nach Erkrankungsphase sollen nur die empfohlenen Massnahmen zur Anwendung kommen. Nicht empfohlene Massnahmen sollten vermieden werden. Die zahlreichen Therapiemassnahmen mit unserem Hinweis «kann je nach Situation eingesetzt werden» sind entweder umstritten oder nicht kassenpflichtig und können versucht werden, wenn die Patient/-innen es ausdrücklich wünschen. Die Fotos mit den Übungsbeispielen für ein Heimgymnastikprogramm eignen sich sehr gut für eine Instruktion in der Praxis und sollten allen Patient/-innen in der Praxis gezeigt und nach Hause mitgegeben werden.

Tabelle 1: Nichtmedikamentöse Therapiemassnahmen und deren Wirksamkeit.
Einzelne Massnahmen hinsichtlich ihrer Wirksamkeit akutsubakut-chronisch
Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)↑↑↑↑
Bewegungstherapie mit edukativen Massnahmen nach ­verhaltenstherapeutischen Prinzipien←→↑↑
Manuelle Therapie↑↑
MBSR (mindfulness based stress reduction)←→
Pilates, Tai Chi, Yoga←→
Akupunktur←→←→
Detonisierung (z.B. Massage)←→←→
Rückenschule( biopsychosozial)←→←→
Wärme- oder Kälteanwendungen←→←→
Therapeutischer Ultraschall oder Laser←→←→
Ergotherapie↓↓←→
Bettruhe↓↓↓↓
Taping, Kurzwellen-, Magnetfeldtherapie↓↓↓↓
Hilfsmittel (z.B. Orthesen, Schuheinlagen)↓↓↓↓
↑↑ empfohlen; ←→ kann je nach Situation einqesetzt werden; ↓↓ nicht empfohlen

Pharmakotherapie

mednetbern bevorzugt die Medikamente aus der WHO Model List of Essential Medicines [22].

1. NSAR Ibuprofen (3–4 × 600 mg/d), Diclofenac (3 × 50 mg/d), Nimesulid (2 × 100 mg/d) sind First-Line-Therapeutika zur Behandlung selbstlimitierender lumbaler Rückenschmerzen. Sie werden ­zusammen mit einer Reserve aus Paracetamol (4 × 1 g/d) und Metamizol (4 × 1 g/d) verordnet. Beginn mit der maximalen Tagesdosis und Heruntertitrieren auf die niedrigste wirksame Dosis. Protonenpumpeninhibitoren (PPI) bei Risikofaktoren für Blutungen des Gastrointestinaltrakts.

2. Opioide (Tramadol, Oxycodon) sollen nur in Einzelfällen (z.B. ungenügende Wirkung der First-Line-Therapie) verordnet werden. Ihre Vorteile sind klein, die potenziellen Nachteile (z.B. Sucht) gross. Grundsatz: nur slow-release-Galenik, aber keine transdermalen Opioide. Herauftitrieren auf die niedrigste wirksame Dosis. Höchstdosis (bei nicht-tumorassoziierten Schmerzen): 40 mg Oxycodon/Tag. Die Bedarfsmedikation mit nicht-retardierten Opioiden ist zu vermeiden.

3. Antidepressiva (Amitriptylin, Duloxetin) kommen bei chronischen Rückenschmerzen und komorbider Depression zum Einsatz.

Zentrale Muskelrelaxantien [23] und Antiepileptika sind bei selbstlimitierenden lumbalen Rückenschmerzen nicht hilfreich.

Wichtig: Parenterale Injektionen von NSAR oder anderen Substanzen sind nicht empfohlen. Gleiches gilt auch für andere invasive Therapien ohne klare, spezifische Ursache der Rückenschmerzen.

Die Wirksamkeit der Medikation soll in der Akuttherapie alle zwei Wochen, in der Langzeittherapie alle zwölf Wochen überprüft werden. Bei Nichterreichen des Behandlungsziels soll die Therapie abgesetzt werden.

Therapie bei Verdacht auf Chronifizierung und/oder zentralisiertem Schmerz

Wenn trotz dieser Massnahmen die Chronifizierungsphase (Schmerzdauer >12 Wochen) erreicht wurde, müssen multimodale Abklärungs- und Therapie­programme (durch Spezialist/-innen) herangezogen werden, wie sie zur Behandlung einer anhaltenden ­somatoformen Schmerzstörung (F45.40) oder eines zentralisierten Schmerzes empfohlen sind.

Traumatisierung, Flucht, Migration

Rückenschmerzen im Zusammenhang mit Traumatisierung, Flucht und Migration haben ein erhöhtes Chronifizierungsrisiko, und bedürfen häufig zusätzlich einer psychotherapeutischen Behandlung.

Arbeitsfähigkeit, Fahreignung

Wenn die Rückenschmerzen die Funktion beeinträchtigen, so ist vor allem bei schwerer körperlicher Arbeit eine Krankschreibung nötig. Die Wiederaufnahme der Arbeit ist so schnell als möglich anzustreben. In der Schweiz sind 25% der wegen Rückenschmerzen krankgeschriebenen Patient/-innen nach maximal 60 Tagen, 50% nach maximal 100 Tagen wieder arbeitsfähig. Besorgniserregend ist, dass 25% der krankgeschriebenen Patient/-innen mit Rückenschmerzen länger als 200 Tage arbeitsunfähig sind. Von denjenigen mit mehr als 300 Tagen Arbeitsunfähigkeit kehrt nur noch jede/r Zweite jemals wieder ins Arbeitsleben zurück [24].

Vom Autofahren ist bei Arbeitsunfähigkeit bzw. schwerer Beeinträchtigung der Funktion abzuraten. Während der Einstellung oder Dosisanpassung von Opioiden ist Autofahren verboten, danach bedarf es einer kritischen Einzelfallbeurteilung. Swissmedic-Warnhinweise betreffend Fahreignung gibt es auch für alle NSAR, Antidepressiva und Metamizol.

Den Online-Appendix «Guideline Lumbale Rückenschmerzen» von mednetbern finden Sie mit dem mednetbern-CDS-Tool und den Gymnastikübungsbeispielen in der Online-Version dieses Artikels unter: https://doi.org/10.4414/phc-d.2020.10152.

Korrespondenzadresse

Dr. med. Amato Giani
Facharzt FMH für ­Allgemeine Innere Medizin
Sidlerstrasse 4
CH-3012 Bern
amato.giani[at]hin.ch

Literatur

 1 Duthey B, Update on 2004 Background Paper, BP 6.24 Low back pain, https://www.who.int/medicines/areas/priority_medicines/BP6_24LBP.pdf

 2 Oliveira C B et al., Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview, European Spine Journal (2018) 27:2791–2803. https://doi.org/10.1007/s00586-018-5673-2.

 3 Qaseem A et al., Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians, Ann Intern Med. 2017;166:514-530. doi:10.7326/M16-2367.

 4 Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management (NG59), https://www.nice.org.uk/guidance/ng59.

 5 Nationale VersorgungsLeitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz– Langfassung, 2. Auflage. Version 1. 2017, DOI: 10.6101/AZQ/000353. www.kreuzschmerz.versorgungsleitlinien.de.

 6 Keel P et al., Kreuzschmerzen: Hintergründe, Prävention, Behandlung. https://www.fmh.ch/files/pdf14/Ruecken_Hintergruende_Praevention_Behandlung_D.pdf.

 7 Stebler R et al., Lumbale Rückenschmerzen – Diagnostik, Swiss Med Forum. 2001;01(09):205-208, DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2001.04054.

 8 Wermelinger F, Villiger PM, Kreuzschmerz: Wann ist eine bildgebende Abklärung sinnvoll?, Swiss Med Forum. 2010;10(09):161-165.

 9 Wieser S, et al., Cost of low back pain in Switzerland in 2005, Eur J Health Econ (2011) 12:455–467, DOI 10.1007/s10198-010-0258-y.

10 Harrisons Innere Medizin, 19. Auflage, 2016.

11 American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation Five Things Physicians and Patients Should Question, http://www.choosingwisely.org/societies/american-academy-of-physical-medicine-and-rehabilitation/.

12 American Society of Anesthesiologists - Pain Medicine Five Things Physiciansand Patients Should Question, http://www.choosingwisely.org/wp-content/uploads/2015/02/ASA-Pain-Medicine-Choosing-Wisely-List.pdf.

13 American College of Emergency Physicians, http://www.choosingwisely.org/clinician-lists/acep-lumbar-spine-imaging-in-the-ed/.

14 Spine Eight Things Physicians and Patients Should Question, https://choosingwiselycanada.org/wp-content/uploads/2017/02/Spine.pdf.

15 American Academy of Family Physicians, https://www.choosingwisely.org/clinician-lists/american-academy-family-physicians-imaging-low-back-pain/.

16 American College of Occupational and Environmental Medicine, http://www.choosingwisely.org/clinician-lists/american-college-occupational-environmental-medicine-x-rays-for-acute-non-specific-low-back-pain/

17 American Association of Neurological Surgeons and Congress of Neurological Surgeons, https://www.choosingwisely.org/clinician-lists/american-association-neurological-surgeons-imaging-for-nonspecific-acute-low-back-pain/.

18 American College of Physicians, http://www.choosingwisely.org/clinician-lists/american-college-physicians-imaging-for-non-specific-low-back-pain/.

19 Gross D et al., Clinical Decision Support Tools for Selecting Interventionsfor Patients with Disabling Musculoskeletal Disorders: A Scoping Review, J Occup Rehabil (2016) 26:286–318, DOI 10.1007/s10926-015-9614-1.

20 Hill JC et al., A primary care back pain screening tool: Identifying patient subgroups for initial treatment, Arthritis Rheum. 2008;59(5):632–41. doi: 10.1002/art.23563.

21 Kim LH et al., Expenditures and Health Care Utilization Among AdultsWith Newly Diagnosed LowBack and Lower Extremity Pain, JAMA Network Open. 2019;2(5):e193676. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.3676.

22 WHO Model List of Essential Medicines, https://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/20th_EML2017.pdf.

23 Friedman BW et al. A randomized, placebo-controlled trial of ibuprofen plus metaxalone, tizanidine, or baclofen for acute low back pain. Ann Emerg Med 2019 Apr 5; [e-pub]. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2019.02.017.

24 RE Toolbox Mitteilung v0m 04.01.2019 von Camenisch D, Soltermann B, SIM Swiss Insurance Medicine und Helsana Versicherungen

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