CIRS-Flash Nr. 13: Stuhlröhrchen ohne Namen
«In unserer Praxis fand sich eines Morgens ein «herrenloses» Stuhlröhrchen. Die mit Corona beschäftigte MPA hatte keine Idee mehr, wer das Röhrchen gebracht hat und welche Analyse man hätte machen sollen. Als ein Altersheim sich nach dem Resultat erkundigte, konnte die Zuordnung entsprechend dem Zeitpunkt des Eingangs bei uns doch noch durchgeführt werden. Somit Zeitverlust um zwei Tage, kein Schaden.
Es haben verschiedene Filter versagt: Ein nicht angeschriebenes Röhrchen wurde abgegeben, das Heim ergänzte die Beschriftung ebenfalls nicht. Beim Eingang war ebenfalls nicht kontrolliert worden, ob das Röhren personalisiert war. Und im externen Labor war der Test ebenfalls noch nicht erfasst (was wir normalerweise bei Abgabe des Testsets tun).
Die MPAs wurden nochmals «eingefuchst», beim Ein- und Ausgang von Probenmaterial auf die korrekte Beschriftung zu achten.»
Kommentar: Ein Problem, das immer wieder vorkommen kann. Die Etikettierung von Laborröhrchen ist ein Prozess mit hoher Fehleranfälligkeit, wie er auch in der Literatur beschrieben wird und sowohl in der Praxis wie im Spital vorkommt.
Auch wir sind stets bemüht, die Röhrchen korrekt anzuschreiben und den Auftrag zu formulieren, bevor wir die Röhrchen abgeben. Als Schritt einerseits zur Entlastung der MPA, der Patienten, anderseits aber der Vorbeugung von Verwechslung der Proben, sind wir dazu übergegangen, dass wir den Patienten einen vorfrankierten Rücksendebehälter des Labors mitgeben, so dass die Patienten die Proben direkt an das Labor senden. Eine Instruktion zur Entnahme und Rücksendung der Proben erfolgt immer.
Wir haben die Erfahrung gemacht, dass dies erstaunlicherweise sehr zuverlässig funktioniert. Und die Patienten sind zufrieden, wenn sie nicht extra vorbeikommen müssen, um die Probe abzugeben. Allenfalls wäre dies auch eine Möglichkeit, dass das Heim die Proben direkt an das Labor sendet? Und allenfalls wäre es hilfreich, für das Heim eine kurze Checkliste zu erstellen, was sie beachten müssen, bevor sie die Proben ans Labor sendet (bspw. angeschrieben, Datum und Uhrzeit, Auftragsformular und Absender notiert)?
Herzlichen Dank!
Das CIRS Team
Dominique Gut, Markus Gnädinger
