Hinweise zur Assoziation des täglichen Konsums von Milchprodukten und kardiovaskulären ­Erkrankungen oder Mortalität kommen von der 2018 im Lancet publizierten PURE-Studie [1]. In dieser multi­nationalen Kohortenstudie wurde der Konsum von Milchprodukten bei 136 384 Personen in 21 Ländern auf 5 Kontinenten untersucht. Die Häufigkeit und Menge des Konsums an Milchprodukten wurden mittels ­Fragebögen ermittelt, und die konsumierten Produkte wurden von den Forschern in Gruppen von fettreichen und fettarmen Lebensmitteln zugeordnet. Die Forscher fanden, dass der Verzehr von Milchprodukten (mehr als zwei Portionen pro Tag verglichen mit keinem Verzehr) sogar mit einem hochsignifikant geringeren Risiko für Mortalität und schwere kardio­vaskuläre Ereignisse assoziiert war (HR 0,84, 95% CI 0,75–0,94; p_trend=0,0004) und auch ein Dosis-Effekt ­festgestellt werden konnte. Ebenso sank das Risiko für Hirnschlag und nicht-kardiovaskuläre Erkrankungen. Abbildung 1 zeigt die Assoziation von Verzehr von Milchprodukten und klinischen Ereignissen in Personen, die Vollfettmilchprodukte verzehrten. Während Milch und Joghurt eine klare Assoziation mit den klinischen Ergebnissen zeigten, war dies für Käse und Butter nicht der Fall.

Die ebenfalls 2018 publizierten AGLA(Arbeitsgruppe ­Lipide und Atherosklerose)-Guidelines zu «Ernährung und kardiovaskulärer Prävention» nennen gesättigte Fettsäuren, wie tierische Fette aus Fleisch und pflanzliche Fette wie Kokosnuss-, Palm- und Palmkernöl, unter den zu vermeidenden Lebensmitteln [2], zugunsten von einfach (z.B. Olivenöl) resp. mehrfach ungesättigten Fetten (z.B. Rapsöl, Fisch etc.). Kein Zweifel besteht darin, dass Trans-Fette, wie sie in ­industriell hergestellten Produkten wie Popcorn, Gebäck oder Chips vorkommen, schädlich sind und in möglichst geringen Mengen konsumiert werden sollten [2]. Wichtig ist ­jedoch das Muster der gesamten Nahrungszufuhr, nicht einzelne Nahrungskomponenten. So geben die AGLA-Guidelines auch Empfehlungen zum «gesundheitsfreundlichen Teller», bei dem die Hälfte der konsumierten Nahrung aus Gemüse und Obst bestehen sollte [2]. Die Ernährungsempfehlungen zur Primär- und Sekundärprävention von koronaren Herzerkrankungen (KHK) entsprechen der generellen Empfehlung für eine gesundheitsfördernde Ernährung. Die bekanntesten Ernährungsmuster sind mehrheitlich pflanzlich basierte Ernährungsformen und die mediterrane Ernährung. Die Fettzufuhr sollte individuell nach aktuellem ­Gewicht und metabolischem Ziel festgelegt werden, wobei die Fettqualität wichtiger ist als die Fettmenge [2]. Zum Kochen empfiehlt die AGLA, Olivenöl oder HOLL(High Oleic Low Linolenic)-Rapsöl zu bevorzugen und Trans-Fettsäuren zu vermeiden. Öle mit mehrfach ungesättigten Fettsäuren sollten nicht erhitzt werden. Für den kalten Verzehr (Salatsaucen) ist Raps- und Olivenöl geeignet [2].

Auch die American Heart Association (AHA) hat 2017 eine präsidiale Empfehlung zum Thema Fette und kardiovaskuläre Erkrankungen publiziert [3]. Der Empfehlung zugrunde liegend ist eine Metaanalyse von vier Studien, in denen gesättigte Fette aus Milchprodukten reduziert und mit mehrfach ungesättigten Fettsäuren aus pflanzlichen Ölen ersetzt wurden, und das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen untersucht wurde. Die vier untersuchten Kernstudien hatten eine Dauer von mindestens zwei Jahren mit guter Adhärenz und einer standardisierten Wirkungs­erfassung. Die Analyse zeigte eine Reduktion der KHK um 29% (95% CI 0,62–0,81), vergleichbar mit der durch Statin-Behandlung erreichten Reduktion. In der Finnish Mental Hospital Study [4–6] wurde in der Primärpräventionskohorte sogar eine Reduktion der Inzidenz von Tod durch KHK oder Myokardinfarkt von 41% (95% CI 0,42–0,85) festgestellt. Der Ersatz von gesättigten Fettsäuren mit Kohlenhydraten zeigte interessanterweise keinen Nutzen bezüglich des Risikos für kardiovaskuläre Erkrankungen (Relatives Risiko –7%; 95% CI 0,79–1,08). Wurden die gesättigten Fettsäuren (5% der Energieaufnahme) jedoch äquivalent durch Kohlenhydrate aus Vollkornprodukten ersetzt, verminderte sich das KHK-Risiko um 9%. Nebst den Todesfällen durch kardiovaskuläre Erkrankungen, waren auch die Todesfälle insgesamt und diejenigen aufgrund von Krebs, neurodegenerativen Erkrankungen und Lungenerkrankungen nach Ersatz von gesättigten Fetten durch einfach ungesättigte oder mehrfach ungesättigte Fette reduziert. Im Blutbild macht sich ein solcher Ersatz durch geringere Werte von LDL-Cholesterin und Triglyceriden ­bemerkbar [3].

Wie kommen diese unterschiedlichen Resultate zu Stande und was bedeuten sie nun für die Ernährungsempfehlungen an unsere Patienten? Hinweise darauf, dass die Menge der Kohlenhydrate das eigentliche ­Problem sind und nicht die Fette per se, kommen ­wiederum aus der Analyse der PURE-Kohorte [7]. Die Asso­ziation zwischen Kohlenhydrat-Konsum, totaler Fettmenge und den verschiedensten Fetttypen in Bezug auf kardiovaskuläre Erkrankungen und Totalmortalität wurde untersucht. Eine höhere Kohlenhydrateinnahme war mit einem höheren Morta­litätsrisiko verbunden (HR 1,28; 95% CI 1,12–1,46; p_trend=0,0001), während die gesamte Fetteinnahme und die einzelnen Fetttypen mit einem geringeren Totalmortalitätsrisiko verbunden waren. Im Weiteren fanden die Autoren keinen signifikanten Zusammenhang zwischen ­totaler Fetteinnahme oder Fetttypen und dem Risiko für Myokardinfarkt oder Tod durch kardiovaskuläre Erkrankungen. In der PURE-Studie waren höhere Mengen an gesättigten Fettsäuren gar mit einem geringeren Risiko für Schlaganfälle assoziiert (HR 0,79; 95% CI 0,64–0,98; p_trend=0,0498). Die Autoren der PURE-Studie erklären die gefundenen Resultate mit der Tatsache, dass die bestehende Evidenz zur Kohlenhydrat- und Fetteinnahme und zu deren Assoziation mit Mortalität und kardiovaskularen Erkrankungen vor allem aus Studien in Europa und Nordamerika stammt, wo der Nahrungsüberfluss ein Grund für Besorgnis darstellt. Diese Ergebnisse könnten nicht auf Regionen über­tragen werden, wo Unterernährung ­verbreitet sei und sich die Ernährungsmuster unterschieden. Des Weiteren schlussfolgern die Autoren, dass aufgrund der obigen Resultate die globalen Ernährungsempfehlungen zu überdenken seien. Ausser Frage steht, dass Ernährungsempfehlungen natürlich immer auch im Kontext der Gesamtsituation zu interpretieren sind; so macht es ­einen grossen Unterschied, ob es sich um Empfehlungen an einen gesunden 20-jährigen Patienten (Vorteil: Primärprävention, kumulativer Langzeiteffekt) oder an einen 65-jährigen Metaboliker mit KHK (Vorteil: Sekundärprävention, Dringlichkeit der Intervention, niedrigere NNT) handelt.

Dass sich Ernährungempfehlungen nicht so einfach vereinheitlichen lassen, zeigt auch unsere eigene ­Forschung, bei der die Lipidzusammensetzung von verschiedensten Käsetypen untersucht wurde [8]. In der Analyse konnte gezeigt werden, dass insbesondere Bergkäse ein viermal höherer Anteil an alpha-Linolensäure aufweist, ein grösserer Anteil an totalen Omega-3-Fettsäuren und ein signifikant geringeres Omega-6/Omega-3-Verhältnis. Käse hergestellt aus Milch von Kühen, die auf ungedüngten Bergweiden gegrast hatten, ist daher gesünder als industriell-hergestellte ­Käsesorten. So können sich auch als sogenannt «un­gesund» klassifizierte Lebensmittel bei genauerem Hinsehen als durchaus «gesundheitsförderlich» herausstellen.

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass neuere Studien darauf hinweisen, dass Milchfette ungefährlich zu sein scheinen. In der PURE-Studie waren die gesättigten Fette sogar mit einer reduzierten Mortalität assoziiert. Die erweiterte Analyse der PURE-Kohorte zeigte im Weiteren, dass eine erhöhte Menge an ­Kohlenhydrat-Zufuhr die Mortalität erhöht. Bei Be­stätigung dieser Resultate wird eine Überarbeitung der bestehenden Guidelines nötig werden.