Fortbildung

Behandlung der Streptokokkenangina ohne Antibiotika

DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2021.20037
Veröffentlichung: 03.11.2021
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2021;21(11):360-367

Berger Hanna*,a, Hofmann  Yaël*,a, Wingeier Bernhardb, Huber Benediktc, Boggian  Katiad, Hug-­Batschelet Henriettee, Rosamilia  Claudiaf, Mosimann  Philippeg, Bielicki  Juliah, Horvath  Lukasi, Hotz  Michel-Andrék, Dettwiler   Andreasl, Fluri  Simonm, Diana  Alessandron, von Schön-Angerer  Tidoo, Peters­ Nienskep, Merz Adrianq, Hetzel  Patrickq, Simma  Leopoldr, Guggenheim  Raffaels, Stöckli  Sandrot, Cao Van  Hélèneu, Pandolfi  Fabiov, Etter  Giselaw, Gallmann  Caesarx, Christinet  Vanessay, Avoledo  Pierinoz, Rowedder  Axelaa, Hasse  ­Barbarabb, Posfay-Barbe  Klaracc, Senn  Laurencedd, Tarr Philipa

Medizinische Universitätsklinik und Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital Baselland, Bruderholz, Universität Basel 

Abteilung Pädiatrie, Klinik Arlesheim 

Klinik für Pädiatrie, HFR Fribourg – Kantonsspital 

Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene, Kantonsspital St. Gallen

e FMH Kinder- und Jugendmedizin, Kinderarztpraxis Davidsboden, Basel

FMH Allgemeine Innere Medizin, Röschenz BL

FMH Allgemeine Innere Medizin, Bottmingen BL

Pädiatrische Infektiologie, Universitätskinderspital beider Basel (UKBB), Basel 

­ Hals-­Nasen-Ohren Klinik, Universitätsspital Basel 

Département de Chirurgie, Service d’ORL, Hôpital Neuchâtelois, Neuchâtel 

FMH Allgemeine Innere Medizin, Riehen BS 

FMH Kinder- und Jugendmedizin, Visp 

Service de Pédiatrie, Clinique des Grangettes, Genève 

FMH Kinder- und Jugendmedizin, Genève 

FMH Kinder- und Jugendmedizin, Kinderarztpraxis Kapellenstrasse, Bern 

FMH Pädiatrie, kinderärzte niederholz Riehen BS

Interdisziplinäre Notfallstation, Luzerner Kantonsspital, Kinderspital, Luzern 

FMH Kinder- und Jugendmedizin, Zürich

Hals-Nasen-Ohrenklinik Kantonsspital St. Gallen 

Service d’ORL et de Chirurgie Cervico-faciale, Hôpitaux Universitaires de Genève 

FMH Hals-Nasen-Ohrenmedizin, Bellinzona 

Allgemeine Innere Medizin FMH, FA Homöopathie (SVHA), Richterswil ZH 

Allgemeine Innere Medizin FMH, Au/ZH 

Checkpoint Vaud, PROFA, Consultation de santé sexuelle – planning familial, Lausanne 

FMH Kinder- und Jugendmedizin, Basel 

aa  mediX toujours, Basel 

bb  Klinik für Infektionskrankheiten und Spitalhygiene, Universitätsspital Zürich, Universität Zürich 

cc  Unité des maladies infectieuses pédiatriques, Hôpital des Enfants; Hôpitaux Universitaires de Genève

dd  Service de Médecine Préventive Hospitalière, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne

* Diese Autor*innen haben gleichwertig zum Manuskript beigetragen

Die Streptokokkenangina ist eine meist harmlose, selbstlimitierende Erkrankung, bei der eine gute Symptomlinderung essenziell ist. Wir haben im Juli 2019 einen Paradigmenwechsel angeregt und empfahlen in den meisten Fällen eine primär antibiotikafreie Therapie. Nun wurden die Schweizer Guidelines entsprechend ­angepasst und die überarbeiteten Empfehlungen der Vereinigung der Kantonsärztinnen und Kantonsärzte sehen keinen Schulausschluss bei Streptokokkenangina mehr vor.

Update 2021

Einleitung

In unserem Artikel im Swiss Medical Forum von Juli 2019 [1] haben wir die Datenlage zur Streptokokkenangina beschrieben und konkrete neue Empfehlungen für eine primär antibiotikafreie Therapie gemacht: ­Antibiotika verkürzen die Symptomdauer nicht relevant [2, 3]. Antibiotika sind nicht indiziert, um die in der Schweiz heute extrem seltenen Komplikationen wie akutes rheumatisches Fieber oder Glomerulonephritis zu verhindern [3–7]. Auch der Peritonsillarabszess (PTA) ist in den letzten 30 Jahren viel seltener geworden und Antibiotika sind zur PTA-Prävention explizit nicht indiziert [3]. Zudem fehlen Kinder oder Erwachsenen mit Streptokokkenangina nicht weniger lang in der Schule oder am Arbeitsplatz, wenn sie antibiotisch behandelt werden [7].

Seit der Publikation unseres Artikels wurden die Guidelines des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) und der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie 2019 entsprechend angepasst [8]. Der Schulausschluss bei Streptokokkenangina wurde im Sommer 2020 durch die Vereinigung der Kantonsärztinnen und ­Kantonsärzte abgeschafft [9].

Ziel des vorliegenden Artikels ist es, den Haus- und Kinderärztinnen und -ärzten die aktuellen Argumente für eine antibiotikafreie Behandlung der Streptokokkenangina darzulegen. Sie können in der Folge ­einen wichtigen Beitrag zur Senkung des Antibiotikagebrauchs bei dieser meist selbstlimitierenden Erkrankung leisten. Wir Ärztinnen und Ärzte sollten ­un­bedingt der unnötigen Medizinalisierung von selbstlimitierenden Infektionen (Luftwegsinfekte, ­Zystitis) entgegenwirken [1, 10, 11] (siehe auch www.smartermedicine.ch).

Peritonsillarabszess (PTA)

Erhöhen nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) bei Streptokokkenangina das Risiko ­eines Peritonsillarabszesses?

Zwei Studien suggerieren, dass NSAR das Peritonsillarabszessrisiko erhöhen könnten [12, 13]. Dies am ehesten, weil NSAR lokal entzündungshemmend und damit ­immunschwächend wirken und so zu mehr lokalen ­Abszessen führen könnten. Allerdings sind dies retrospektive, nicht randomisierte Studien. Vermutlich wurden also kränkere Patientinnen und Patienten mit NSAR behandelt. Wir raten bei diesem Thema zur ­Entspannung: Bei Angina ist gegen eine kurzzeitige, punktuelle Schmerzlinderung mit NSAR nichts einzuwenden. Eine länger dauernde Therapie oder hohe ­Dosierungen sollten aber vermieden werden.

Soll ich bei Streptokokkenangina Antibiotika einsetzen, um PTA zu verhindern?

Nein [3]. Eine Cochrane-Analyse zeigt zwar bei Streptokokkenangina einen protektiven Effekt von Antibiotika bezüglich der Entwicklung von PTA: Reduktion der Abszesse um 85% im Vergleich zu Placebo [2]. Jedoch ist bei der Bewertung zu bedenken, dass 72% der Patientinnen und Patienten mit PTA in der Cochrane-Analyse aus nicht-randomisierten, nicht-verblindeten Studien aus den 1950er Jahren stammen [14]. Heute sind PTA aber viel seltener als in den 1950er bis 1980er Jahren, als die meisten Studien durchgeführt wurden [3, 7, 15]. Detaillierten Analysen [16] und den europäischen Guidelines zufolge [3, 17] ist der Benefit von Antibiotika bei Streptokokkenangina in der Prävention von PTA gering und die PTA-Verhinderung daher explizit keine Indikation zum Antibiotikaeinsatz bei Streptokokkenangina [3].

Ist der PTA überhaupt als Komplikation der Streptokokkenangina einzuordnen oder ist das eine eigenständige Erkrankung?

Die Literatur dokumentiert [18, 19] und Hals-Nasen-­Ohren-Kolleginnen und -Kollegen berichten, dass die meisten Patientinnen und Patienten mit PTA de novo bei ihnen erscheinen – also nicht vorher mit Angina in die Praxis kamen. Zunehmend wird in Studien vermutet, dass der PTA eher als Komplikation einer Infektion der Weber-Drüsen (supratonsilläre Speicheldrüsen) zu betrachten ist und nicht, wie bisher angenommen, als Komplikation der akuten Tonsillitis [14, 20–22]. Die akute Tonsillitis tritt gehäuft im Winter auf, PTA sind hingegen Jahreszeiten-unabhängig. Akute Tonsillitis ist in der Regel beidseitig, PTA hingegen meist einseitig. Akute Tonsillitis ist häufiger bei Kindern anzutreffen, PTA häufiger bei jungen Erwachsenen. Zudem ist die durchschnittliche Beschwerdedauer bei Streptokokkenangina und PTA ähnlich (3–5 Tage), und es gibt PTA auch bei tonsillektomierten Patientinnen und ­Patienten. Alle diese Daten unterstützen zunehmend die Annahme, dass der PTA eine eigenständige Erkrankung sein könnte [14, 22]. Andere Autorinnen und ­Autoren zeigen zudem, dass die Mikrobiologie bei PTA anders ist: bei nur 20–30% werden Streptokokken nachgewiesen. Dies lässt sich aber teils durch eine vorherige Gabe von Antibiotika erklären [23]. Diese Antibiotikatherapien könnten durch die Selektion virulenter oder resistenter Bakterien sogar das PTA-Risiko erhöhen [23].

Was ist die empfohlene Therapie des PTA? Die Tonsillektomie?

Die primäre Therapie eines PTA ist die Abszessdrainage, nicht die Tonsillektomie. Nur bei ausgeprägtem Trismus oder bei rezidivierenden Anginen wird die Tonsillektomie erwogen. Die Tonsillektomie hilft, weil damit der darüber und dahinter liegende – eben peritonsilläre – Abszess drainiert wird, unabhängig woher er kommt. Bei der Tonsillektomie werden auch die ­Weber-Drüsen entfernt [20].

Rezidivierende Tonsillitis, Tonsillektomie

Wie kommt es zu Rezidiven der Strepto­kokkenangina?

Die rezidivierende Streptokokkenangina ist keine ­seltene Diagnose. Gemäss den US-Guidelines handelt es sich wahrscheinlich um gesunde Streptokokkenträger, die eigentlich rezidivierende virale Infekte haben [24]. In einer randomisierten Studie mit 114 Kindern war zudem das Rezidivrisiko nach einer Antibiotikatherapie mehr als doppelt so hoch verglichen mit ­Placebo [25]. Die antibiotikafreie Therapie der Streptokokkenangina schont die normale Bakterienflora und könnte so eine Streptokokken-Immunität fördern, die vor Rezidiven schützt [26]. Dies berichten auch komplementärmedizinisch tätige Kolleginnen und Kollegen aus ihrer Praxis. Es gibt auch andere, noch zu wenig ­bekannte und eher seltene Ursachen für rezidivierende Tonsillitis, z.B. das PFAPA-Syndrom (siehe Box 1) [27–30].

Wird wegen rezidivierender Angina häufig eine Tonsillektomie durchgeführt?

Seit den 1980er Jahren hat die Durchführung von Tonsillektomien deutlich abgenommen. Heute noch werden die Vor- und Nachteile der Tonsillektomie versus der nicht-operativen Behandlung der rezidivierenden Angina kontrovers diskutiert [31]. Die Indikation zur Tonsillektomie wird nach den 1984 von Paradise et al. veröffentlichten und 2002 revidierten Kriterien definiert [32]. Dabei «zählt» als Angina-Episode, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:

  • Fieber ≥38,3 °C;
  • Zervikale Lymphadenopathie (≥2 cm);
  • Tonsillen- oder Pharynxexsudat;
  • Nachweis von Streptokokken der Gruppe A.

Wir empfehlen eine Neubeurteilung des letzten Kriteriums: Angina-Episoden mit einem Centor/McIsaac-Score von ≥3 sollen «zählen», egal ob die Pathogenese viral oder bakteriell (Streptokokken) ist. Wir beobachten ­zudem in den letzten 20 Jahren einen Shift: Das obstruk­tive Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) bei hyperplastischen Tonsillen ist heute eine häufigere Indikation für die Tonsillektomie als rezidivierende Infektionen (inkl. pTA) (aktuell rund 70% vs. 30%) [31, 31a, 31b, 31c].

Ansteckung von Familienmitgliedern und anderen Kindern in Schule oder Krippe

Sollten Kinder mit Streptokokkenangina antibiotisch behandelt werden, um die Ansteckung von Familienmitgliedern oder anderen Kindern zu verhindern?

Nein. Auch wenn die Indexpatientin oder der Indexpatient antibiotisch behandelt wird, beträgt das Risiko der symptomatischen Ansteckung eines Familienmitgliedes bei einer Streptokokkenangina etwa 5% [33] – die Ansteckung findet vermutlich in der Zeit vor der antibiotischen Therapie statt. Das Ansteckungsrisiko kann durch prophylaktische Antibiotikagabe bei den Geschwistern kaum weiter gesenkt werden [17, 34]. Auch eine virale Angina kann auf die Familie übertragen werden.

Wieso wird der Schulausschluss bei Streptokokkenangina abgeschafft?

Bisher durfte ein Kind mit Streptokokkenangina erst wieder zur Schule, Kindergarten oder Kindertagesstätte (KiTa) gehen, wenn es 24 Stunden antibiotisch behandelt wurde und es der Zustand des Kindes erlaubte [35]. Wurde bisher ohne Antibiotika behandelt, so galt Schul-, Kindergarten-, KiTa-Ausschluss für zwei Wochen [36]. Dies wurde nun aufgrund des bescheidenen Nutzens der Antibiotikatherapie und des geringen Übertragungsrisikos auf die Mitschülerinnen und Mitschüler [9] durch die Vereinigung der Schweizer Kantonsärztinnen und Kantonsärzte abgeschafft. Der Schulausschluss ist also ein klinischer Entscheid aufgrund des Allgemeinzustandes. Das Kind mit Halsweh darf zur Schule, wenn es sich dazu imstande fühlt, mit oder ohne Antibiotika. Es soll auch ohne Antipyretika fieberfrei sein und normal trinken können.

Diagnostik

Wenn wir nun die Streptokokkenangina ohne Antibiotika behandeln sollen: Wieso soll der Streptokokkeninfekt mittels Rachenabstrich überhaupt gesucht werden?

Eine wichtige Frage. Wir empfehlen, auch bei primär antibiotikafreier Therapie der Streptokokkenangina vorerst den Rachenabstrich/Schnelltest weiterhin zu erwägen (Abb. 1). Ein negativer Schnelltest kann auf die Eltern und das erkrankte Kind einen beruhigenden ­Effekt haben, und er kann helfen, den Antibiotikagebrauch zu senken [6, 37–42]. Bei einem positiven Schnelltest sollte den Eltern und dem erkrankten Kind initial die antibiotikafreie, symptomorientierte Therapie angeboten werden, mit der Möglichkeit der unkomplizierten, verzögerten antibiotischen Therapie bei klinischer Verschlechterung [43, 44]. In vielen Fällen schafft dies Vertrauen. Die Ärztin/der Arzt bietet eine Nachkontrolle nach 48–72 h an, je nach Verlauf, aber unabhängig vom Schnelltestresultat. In Zukunft, wenn Ärzteschaft und Bevölkerung mit der primär antibiotikafreien Therapie besser vertraut sind, kann vermutlich noch häufiger auf den Abstrich verzichtet werden.

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Abbildung 1: 

Diagnostik und Therapie bei akutem Halsweh. Modifiziert nach Ref. [1]

Wie oft ist der Schnelltest falsch negativ?

Der Schnelltest erfasst, besonders im Kindesalter, bei einer Sensitivität von 70–90% immerhin 10–30 von 100 Kindern nicht korrekt [42, 45], am ehesten wegen ungenügendem Abstreichen der Tonsillen, z.B. wegen Würgereiz. Zudem ist ein Rachenabstrich nur bei ­einem Centor/McIsaac-Score von ≥3 indiziert, weil ein positives Resultat bei asymptomatischen Patientinnen und Patienten oder bei einem Centor/McIsaac-Score von 0–2 sehr wahrscheinlich einem gesunden Streptokokkenträgertum entspricht [1].

Ihr empfiehlt routinemässig keine Laboranalysen in der Abklärung von akutem Halsweh. Hat nicht ein tiefes CRP auch einen beruhigenden Effekt auf die Patientin/den Patienten?

Dies ist ein zweischneidiges Schwert. Natürlich hat ein normales CRP (C-reaktives Protein) einen beruhigenden Effekt. Und leider führt ab und zu auch erst die Blutentnahme zum Gefühl, ernstgenommen zu werden und damit zur Akzeptanz einer antibiotikafreien Behandlung. Dieser unnötigen Medizinalisierung der meist benigne verlaufenden Streptokokkenangina sollte die erfahrene Ärztin/der erfahrene Arzt jedoch mit sorgfältiger klinischer Evaluation und guter Kommunikation entgegenwirken. Denn CRP und Leukozytenwerte sind zwar bei bakteriellen tendenziell höher als bei viralen Infektionen, aber auch virale Infekte können zu erhöhtem CRP und zu Leukozytose führen; der diagnostische Nutzen dieser Werte ist somit beschränkt. Zudem sind virale Hals-weh-ursachen viel häufiger als die Streptokokkenangina [46–49].

Soll ich bei einem negativen Schnelltest nicht noch eine Kultur machen?

Nein, dies wird nicht mehr empfohlen. Diese Empfehlung stammt noch aus der Zeit, als die antibiotische Therapie in erster Linie zur Verhinderung des rheumatischen Fiebers eingesetzt wurde. Damals erhöhte man mit einer zusätzlichen Kultur nach negativem Abstrich die Sensitivität. Aber das rheumatische Fieber ist in unseren Breitengraden praktisch nicht mehr vorhanden und ausserdem kann bei einer positiven Kultur nicht zwischen Streptokokkenträgerinnen/-trägern und Streptokokkenangina unterschieden ­werden. Der Zusatznutzen der Kultur wird in der Literatur als minimal bewertet [6, 15, 50]. Zudem dauert es mindestens 24 Stunden, bis das Resultat der Kultur vorhanden ist – bei einem schwer kranken Kind oder bei Red Flags (siehe Box 2) würde die Ärztin/der Arzt die Antibiotikatherapie ohnehin bereits vor dem ­Erhalt des Kulturresultats starten.

Soll ich vor einem «verzögerten» Antibiotika-Einsatz erneut einen Abstrich machen?

Nein – in den internationalen Guidelines wird diese Vorgehensweise nicht erwähnt [3, 6, 7, 15, 51]. Wir empfehlen, den Antibiotikaeinsatz aufgrund des Schweregrads, den Red Flags und dem Verlauf (Symptompersistenz oder Nicht-Besserung) zu entscheiden.

Braucht es für die Durchführung des Rachen­abstrichs eine Maske?

Ja. Darum zeigen wir hier zusätzlich zur Illustration aus unserem Artikel aus 2019 zur Streptokokkenangina [1] eine angepasste Version (Abb. 2B)!

Die Standardhygienemassnahmen sehen vor, dass wir uns mittels Mund-, Nasen- und offiziell sogar mit ­Augenschutz bei der Probenentnahme im Nasen- und Rachenbereich vor der Exposition mit Infektionserregern schützen, die via Spritzer von Speichel übertragen werden könnten [72]. Seit der COVID-19-Pandemie wird bei jedem Kontakt mit Patientinnen/Patienten <1,5 m eine Maske empfohlen. Ob es für den Rachenabstrich (für Streptokokkenschnelltests) oder den Nasopharyxabstrich (z.B. für SARS-CoV-2- oder Influenzavirus-PCR) eine FFP2-Maske braucht oder ob die chirurgische Maske genügt, ist gemäss Swissnoso noch immer nicht restlos geklärt [73]. Schon vor COVID-19 war ein erfreulicher Trend festzustellen in Richtung der besseren Prävention von respiratorischen Viren im Spital und in der Praxis: Ärztinnen und Ärzte schützen sich vermehrt mit einer chirurgischen Maske, wenn sie erkältete Patientinnen und Patienten untersuchen. Und am Empfang wird den Patientinnen und Patienten, die mit respiratorischen Symptomen erscheinen, eine chirurgische Maske aufgesetzt, bevor die Personalien aufgenommen werden.

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Abbildung 2: 

A) Auf der linken Seite ohne Maske und B) auf der rechten Seite mit Maske (Illustration: © Randy DuBurke, Binningen, randyduburke.com).

Scharlach, Ausschlag nach Antibiotika

Ist Scharlach nicht eine schwerwiegendere ­Erkrankung als Streptokokkenangina, die ­immer mit Antibiotika behandelt werden sollte?

In der Tat empfehlen manche Expertinnen und Experten (die eine Streptokokkenangina ohne Ausschlag ­primär antibiotikafrei therapieren würden), bei Scharlach niederschwellig Antibiotika zu geben, dies allerdings ohne solide Evidenz [3, 52–54]. Meistens ist auch Scharlach eine milde Erkrankung, die ebenfalls ohne Antibiotika spontan abklingt [50]. Typischerweise sind Kinder im Alter von ca. 4–6 Jahren betroffen. Bei den Scharlachausbrüchen in England ab 2016 traten bestimmte invasivere Streptokokkenstämme (emm-­Typen) gehäuft auf [55, 56]. Auch in der Schweiz sollten Streptokokkenangina und Scharlach enger überwacht werden (Anmerkung: weder Streptokokken Angina noch Scharlach sind aktuell meldepflichtig), um Änderungen der Epidemiologie (neue emm-Typen) rasch zu erkennen und so allenfalls einen Wechsel der Strategie vornehmen zu können.

Ist das Kawasaki Syndrom eine Differenzialdiagnose des Scharlachs?

Das Kawasaki-Syndrom ist eine Vaskulitis der mittelgrossen Gefässe, die klinisch ähnlich wie ein Scharlach aussehen kann, mit Erdbeerzunge und/oder Exanthem mit Aussparung des Gesichtes. Die Diagnose soll auf den etablierten Kriterien beruhen (Tab. 1). Zudem sind im Kontext der COVID-19-Pandemie Kawasaki-ähnliche Fälle aufgetreten, z.T. mit Aneurysmata der Koronararterien als Komplikation [57–60]. Bei Kindern mit COVID-19, Scharlachverdacht oder prolongiertem ­Fieber sollte die Ärztin/der Arzt also an das Kawasaki-ähnliche Syndrom denken [61, 62], welches heute «pediatric multisystem inflammatory syndrome» (PIMS) oder «multisystem inflammatory syndrome in children» (MIS-C) genannt wird [58].

Tabelle 1: 

Klinische Unterscheidung von Kawasaki-Syndrom und Scharlach. ­Modifiziert nach [61].

Kawasaki-SyndromScharlach
Fieber + mindestens 4 der 5 folgenden Symptome:Fieber + Pharyngitis/Tonsillitis + folgende Aspekte:
– Bilaterale konjunktivale Injektionen (typischerweise schmerzlos ohne ­Exsudation).– Erdbeerzunge.
– Oral: Rote, offene Lippen, Erdbeerzunge und Schleimhauterythem.– Exanthem (typischerweise mit Beginn am Rumpf und Ausbreitung über den Körper, mit Aussparung des Gesichtes, der Hand­flächen und der Fusssohlen).
– Zervikale Lymphadenopathie ­(typischerweise unilateral).– Das Exanthem kann sich «Schmirgelpapier»-artig anfühlen, bis zu eine Woche persistieren und möglicherweise kann die Haut in Folge abschuppen.
– Erythematöses Exanthem (typischerweise makulo-papulös mit Aussparung des Gesichtes).– Eventuell Pastia Linien (Akzentuierung der Dermatitis an Flexionsstellen).
– Erythem oder Verhärtung der Hand­flächen und/oder Fusssohlen, Haut­abschuppung der Finger oder Zehen.
Ist ein Hautausschlag nach der Gabe von Amoxicillin ein diagnostischer Hinweis, dass keine Streptokokkenangina sondern eine akute EBV-Infektion (Pfeiffersches Drüsenfieber) vorliegt?

Ein Hautausschlag bedeutet bei einem Kind mit Fieber und Halsweh am ehesten, dass es sich um eine virale Infektion handelt. Verschreibt der Arzt Antibiotika (weil der Streptokokkenschnelltest positiv ist) und der Ausschlag tritt erst am Folgetag auf, so entsteht vermutlich oft zu Unrecht der Eindruck, das Kind sei allergisch gegen Penicillin. Dass Amoxicillin bei infektiöser Mononukleose einen Hautausschlag verursacht, steht in den Lehrbüchern und basiert auf Studien aus den 1960er Jahren [63, 64]. Neue Daten zeigen allerdings, dass bei infektiöser Mononukleose (IM) das Hautauschlag-Risiko nach Antibiotika deutlich geringer ist als damals angegeben [63–66], und zudem entwickeln etwa 5% der IM-Patientinnen und Patienten auch ohne Antibiotika einen Ausschlag. Ampicillin könnte bei IM eher Ausschläge provozieren als Amoxicillin [65].

Behandlung und Kommunikation

Ist das Verschwinden des rheumatischen Fiebers nicht dem konsequenten Antibiotikaeinsatz bei Streptokokkenangina zu verdanken?

Nein. So wird das in der Fachliteratur nicht diskutiert. Der Rückgang des rheumatischen Fiebers begann schon im 19. Jahrhundert, viele Jahrzehnte bevor Antibiotika existierten, und wird insbesondere mit sozioökonomischen Verbesserungen begründet sowie dem Verschwinden der «rheumatogenen» emm-Streptokokkentypen [50, 55, 67–70].

Neueste Daten zeigen, dass eine fünftägige ­Antibiotikatherapie ausreichend ist. Gibt es dann nicht mehr Resistenzen?

Nein, das Gegenteil ist der Fall. Je länger man Antibiotika gibt, umso grösser ist der Selektionsdruck auf die Bakterien. Eine fünftägige Gabe von Penicillin war in einer kürzlichen randomisierten Studie bei Kindern in Schweden gleich wirksam wie eine zehntägige [71]. So empfehlen auch die Schweizer Guidelines seit September 2019 bei Streptokokkenangina entweder keine ­Antibiotika oder eine Gabe über nur 6 Tage [8].

Gibt es überhaupt eine Indikation für ­Anti­biotika?

Ja – aufgrund der Red Flags. Die Beurteilung des Schweregrads und Entscheidung für oder gegen Antibiotika liegt bei der erfahrenen Ärztin/dem erfahrenen Arzt. Wir plädieren für eine nuancierte Kommunikation (siehe Box 3).

Wie erkläre ich dem Kind mit positivem ­Streptokokkennachweis, dass ich trotzdem keine Antibiotika empfehle?

Wichtig ist, dies dem Kind und seinen Eltern geduldig und ausführlich zu kommunizieren (siehe Box 3). Die Datenlage zur nicht-antibiotischen Therapie der Streptokokkenangina ist solide. Auch könnte der positive Nachweis lediglich ein Streptokokkenträgertum anzeigen [50]. Es kann hilfreich sein, bereits vor dem Abstrich darauf hinzuweisen, dass ein positives Resultat nicht bedeutet, dass deshalb Antibiotika notwendig werden. Manche Eltern verzichten dann auf den Test.

Einige Pädiaterinnen und Pädiater haben den Eindruck, dass es bei Streptokokkenangina nach Antibiotikabeginn rasch besser geht. Zeigt dies nicht den Nutzen der Antibiotika?

Es ist richtig, dass in der evidenzbasierten Medizin ­neben der Studienlage auch die ärztliche Expertise ­berücksichtigt werden muss. Komplementärmedi­zinerinnen und Komplementärmediziner, die bei Streptokokkenangina fast nie Antibiotika geben, ­haben ebenfalls ihr Erfahrungswissen: den Kindern geht es mit guter Symptomlinderung einschliesslich komplementärer Therapien schnell besser – auch ohne Antibiotika. Im Gegensatz zur Komplementärmedizin schadet jedoch ein häufiger und unnötiger Einsatz von Antibiotika. Eine Cochrane-Analyse zeigt bei Streptokokkenangina einen im Vergleich zu Placebo nur bescheidenen Effekt der Antibiotika auf die Symptomdauer [2]. Ein Vergleich von Antibiotika mit Ibuprofen oder Paracetamol einerseits bzw. mit komplementären Therapien andererseits wäre praxisrelevanter, aber es gibt bisher keine Studien dazu.

Wenn schon Antibiotika, wieso nicht Cefuroxim?

Gruppe-A-Streptokokken sind heute genauso sensibel auf simples Penicillin/Amoxicillin wie vor 50 Jahren und es gibt bis heute keine Resistenzen. Cefuroxim ist nicht wirksamer, aber im Spektrum unnötig breit, eher nebenwirkungsreicher und teurer [50, 51, 74].

Falls eine «verzögerte» Antibiotikastrategie ­gewählt wird: Wie soll über den Antibiotikaeinsatz entschieden werden? Braucht es nochmals einen («verzögerten») Rachenabstrich?

Der Entscheid für oder gegen Antibiotika ist ein ärztlicher Entscheid, den wir nicht auf die Eltern des betroffenen Kindes abschieben sollten. Die Situation ist nicht vergleichbar z.B. mit einer erwachsenen Frau, die an rezidivierender Zystitis leidet. Diese kennt die Symptome gut und ist so in der Lage, Antibiotika verzögert bei sich selbst einzusetzen. Bei Tonsillitis hingegen ist häufig ein Kind betroffen und die Eltern sind oftmals gestresst. Vor dem Antibiotika-Entscheid kann daher eine nochmalige Kontaktaufnahme hilfreich sein – per Telefon (oft nicht einfach) oder die persönliche Untersuchung des Kindes in der Praxis [1]. Wenn initial ein Abstrich gemacht wurde, braucht es bei klinischer ­Verschlechterung keinen erneuten Abstrich.

Die neuen Empfehlungen, die Streptokokkenangina primär nicht-antibiotisch zu behandeln, wird viele Kolleginnen und Kollegen verwirren. Ist es nicht besser, konsequent antibiotisch zu behandeln?

Hier möchten wir einige Gegenfragen stellen: Warum insistieren manche Ärztinnen und Ärzte auch heute noch – trotz Guidelines, trotz Cochrane-Meta-Analysen, trotz der guten Erfahrungen der gegenüber Antibiotika kritisch eingestellten Kolleginnen und Kollegen, trotz der extremen Seltenheit des rheumatischen Fiebers, trotz der bedenklich zunehmenden Antibiotikaresistenzen – auf die antibiotische Behandlung einer Infektion, die mit guter symptomatischer Therapie ­gelindert werden kann und meist ohne Antibiotika folgenlos ausheilt? Können wir uns diese meist unnötigen Antibiotikatherapien bei der sich zunehmend verschlechternden Resistenzsituation noch leisten [1, 75]? Gute Medizin verändert sich im Einklang mit neuen Daten. Solche Änderungen brauchen aber Zeit. Da sind auch die Fachgesellschaften und die Schulärztinnen und -ärzte gefordert. Ohne sie geht es nicht – sie müssen auch mitmachen und ihre Empfehlungen dem aktuellen Wissensstand anpassen.

Sind Kolleginnen und Kollegen sowie Patientinnen und Patienten verunsichert durch die neuen Empfehlungen?

Wir wollen niemanden verunsichern. Unser Ziel ist das Gegenteil: den Ärztinnen und Ärzte die Sicherheit ­geben, dass sie nicht bei jeder Streptokokkenangina ­reflexartig Antibiotika geben müssen. Um die Patientinnen und Patienten nicht zu verunsichern, ist eine gute Kommunikation entscheidend (siehe Box 3).

Ist es nicht zeitintensiv, den Patientinnen und Patienten eine antibiotikafreie Therapie gut zu kommunizieren?

Dies mag aktuell teilweise noch der Fall sein. Viele Kolleginnen und Kollegen haben in den letzten 10 Jahren aber einen erfreulichen Wandel erlebt: Die Resistenzproblematik, die Bedeutung einer gesunden Normalflora und Nebenwirkungen von Antibiotika sind für viele Patientinnen und Patienten heute keine unbekannten Konzepte mehr; sie sind offen für eine antibiotikafreie Therapie, weil es auch ohne Antibiotika geht. Wir erwarten, dass sich in den nächsten Jahren die antibiotikafreie Therapie mehr und mehr als Kultur etablieren und die unnötige Medizinalisierung von selbstlimitierenden Infektionen (Halsweh, Bronchitis, Blasenentzündung) weiter abnehmen wird [26]. Dank diesem Kulturwandel wird eine gute Kommunikation bald weniger Zeit kosten [26]. Man sollte sich heute ­ruhig Zeit für diese Gespräche nehmen, denn es lohnt sich: dies sind meist sehr positive Erlebnisse, die die Qualität der Arzt-Patienten-Beziehung weiter verbessern. Je sicherer und überzeugter die Ärztin/der Arzt diesen neuen Standard den Eltern und den erkrankten Kindern als Fortschritt vermitteln kann, desto weniger Zeit benötigt das Aufklärungsgespräch. Studien zeigen zudem, dass Patientinnen und Patienten, die ohne ­Antibiotika behandelt wurden, auch bei einer Folgekonsultation weniger Antibiotika erwarten [6, 26].

Literatur

Die vollständige Literaturliste finden Sie in der Online-Version des Artikels unter www.primary-hospital-care.ch.

Disclosure statement

Die Autorinnen und Autoren deklarieren keine Interessenkonflikte und keine Entgegennahme von Geld im Zusammenhang mit der ­Anfertigung dieses Artikels.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Philip Tarr

Medizinische ­Universitätsklinik

Kantonsspital Baselland

CH-4101 Bruderholz

philip.tarr[at]unibas.ch

Literatur

 1 Hofmann Y, Berger H, Wingeier B, Huber B, Boggian K, Hug-Batschelet H, et al. Behandlung der Streptokokken-Angina. Swiss Med Forum. 2019 Jul 17;19(2930):481–8.

 2 Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 5;(11):CD000023.

 3 European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) Sore Throat Guideline Group, Pelucchi C, Grigoryan L, Galeone C, Esposito S, Huovinen P, et al. Guideline for the management of acute sore throat. Clin Microbiol Infect Off Publ Eur Soc Clin Microbiol Infect Dis. 2012 Apr;18 Suppl 1:1–28.

 4 Howie JGR, Foggo BA. Antibiotics, sore throats and rheumatic fever. J R Coll Gen Pract. 1985 May;35(274):223–4.

 5 Taylor JL, Howie JGR. Antibiotics, sore throats and acute nephritis. J R Coll Gen Pract. 1983 Dec;33(257):783–6.

 6 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 117 Management of sore throat and indications for tonsillectomy [Internet]. 2010 [cited 2019 Dec 11]. Available from: https://www.sign.ac.uk/sign-117-management-of-sore-throat-and-indications-for-tonsillectomy.html

 7 Dagnelie C, Zwart S. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) Standard «Acute sore throat» [Internet]. 1999. Available from: iskra.bfm.hr/upload/acutesorethroat.doc

 8 Schweizerische Gesellschaft für Infektiologie. Richtlinie: Pharyngitis (D) [Internet]. [cited 2020 Feb 17]. Available from: https://ssi.guidelines.ch/guideline/2408

 9 Vereinigung der Kantonsärztinnen und Kantonsärzte der Schweiz. Empfehlungen für den (vor)schulischen Ausschluss bei übertragbaren Krankheiten und Parasitosen [Internet]. 2020 [cited 2020 Oct 23]. Available from: https://www.vks-amcs.ch/fileadmin/docs/public/vks/Schulausschluss__def_20200505_d.pdf

10 Little P. Antibiotics or NSAIDs for uncomplicated urinary tract infection? BMJ. 2017 08;359:j5037.

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