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Themenschwerpunkt

Interview mit Dr. med. Andrea Krayenbühl und Dr. med. Alexander Turk

Schnittstelle zwischen Spital und Praxis – ein Dialog aus zwei Blickwinkeln

DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2021.20081
Veröffentlichung: 01.12.2021
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2021;21(12):402-405

Das Interview führte: Jasmin Borer

Managing Editor Primary and Hospital Care

Probleme an den Schnittstellen gibt es verschiedene. Dr. med. Andrea Krayenbühl, Fachärztin FMH Allgemeine Innere Medizin, und Dr. med. Alexander Turk, ­Chefarzt Innere Medizin, zeigen ihre Sichtweisen und erläutern, wieso die Kommunikation zwischen den Schnittstellen so wichtig ist.

Zu den Personen

Dr. med. Andrea Krayenbühl ist Hausärztin in der Hausarztpraxis Brauereistrasse in Uster. Dr. med. Alexander Turk ist Chefarzt Innere Medizin am See-Spital in Horgen und ­Präsident von LUNGE ZÜRICH.

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1. Andrea Krayenbühl und Alexander Turk, wo besteht Ihrer Meinung nach der grösste Handlungsbedarf bei den verschiedenen Schnittstellen im Gesundheitswesen?

Andrea Krayenbühl (AK): Wahrscheinlich wie bei ­allem: in der Kommunikation.

Alexander Turk (AT): Und bei den Informationen, die man bräuchte. Wenn zum Beispiel die Patientenunterlagen, die Hausärzte bei einer Spitaleinweisung zusammenstellen, auf dem Notfall landen, aber der Patient auf einer anderen Station ist, dann wird am Ende doch der Hausarzt nochmals angerufen, was für ihn nervig ist. Der Informationsaustausch ist die grösste Problematik.

AK: Und auch, dass die Informationen, die man sendet, ankommen und auch gesehen werden. Das erlebe ich sehr oft. Ich sende alles, gebe mir viel Mühe und dann ruft der Erste an und fragt: «Wie ist das nun mit der ­Patientin?» Dabei habe ich bereits alles gesendet. Drei Tage später ruft die nächste Person aus der neuen Sta­tion an und fragt: «Wieso hat die Patientin Aspirin?» Das ist alles menschlich, aber solche Situationen sind schwierig.

2. Wo und in welchem Zusammenhang bekommen Sie diese Problematik sonst noch im Arbeitsalltag zu spüren?

AK: Also zum einen, wenn ich in der Sprechstunde angerufen werde. Dann muss ich den Anruf, wenn es wichtig ist, logischerweise beantworten. Aber natürlich auch, wenn Patienten aus dem Spital austreten und dann nicht verstanden haben, dass sie den Austrittsbericht mitnehmen müssen und mir mitteilen, sie hätten keinen. Dann muss ich ins Spital anrufen und bis ich den Bericht dann habe, gibt es Verzögerungen. Oder es heisst, ich müsse etwas kontrollieren, aber ich kenne die Ergebnisse nicht, weil das Labor nicht mitgesendet wurde. Ein weiteres Beispiel: Die Medikamentenliste ist ganz anders und man weiss nicht, wieso.

AT: Und genau diese Frage, wieso Medikamente geändert werden, hatten wir in einem Projekt des Instituts für Hausarztmedizin Zürich genauer analysiert [1]. Dass man Medikamente überdenken und sich die ­Frage stellen soll, ob Patienten diese Medikamente überhaupt noch brauchen. Wir achten uns bei den ­Kurzaustrittsberichten immer, dass das automatisch mitgesendet wird. Von Seite Spital: Gewisse Haus­ärztinnen und -ärzte benutzen immer noch Fax, andere senden E-Mails. Dass die Kommunikationsmittel nicht überall gleich sind, ist schwierig. Man muss ein bisschen die Eigenheiten der einzelnen Praxen kennen. Einige möchten nicht gestört werden über das ­Telefon, für andere ist das kein Problem und nochmals andere erhalten gerne zuerst eine E-Mail, worauf sie dann zurückrufen können. Das ist sehr unterschiedlich. Und dann kommt auch das Thema Teilzeitarbeit ins Spiel, wodurch man die zuständigen Personen zeitnah nicht erreicht. Bei uns wird von der Dispo eine ­automatische E-Mail an die Hausärztin / den Hausarzt gesendet: «Ihr Patient ist z.B. auf der Chirurgie eingetreten.» Und wenn er austritt, erfährt sie/er es durch den Kurzaustrittsbericht, den wir der Praxis zusenden. In diesem Bericht steht dann das Wesentliche bereits drin, das man zur Nachkontrolle beachten muss.

3. Haben Sie je erlebt, dass ein Informationsdefizit an einer Schnittstelle zu einem Schaden bei Patientinnen und Patienten geführt hat?

AK: Ich finde es manchmal bei sehr betagten Patienten schwierig. Wenn diese per Notfall ins Spital müssen und ich als Hausärztin weiss, was deren Wunsch bezüglich Abklärungen wäre und dann fragt man nicht zurück und plötzlich erhalte ich einen Bericht, dass Herr M. nun alle möglichen Abklärungen erhalten hat und es war überhaupt nicht im Sinne des Patienten. Da kann man theoretisch sagen, dass ihm das auch schadet. Das gehört auch zum Thema Kommunikation. Bei Personen, die sehr komplex oder sehr alt sind, die vielleicht onkologisch sind, dort würde ich mir wünschen, dass man mich nochmals fragt, bevor man weitere Abklärungen macht. Dies führt auch meistens zu Schwierigkeiten mit den Angehörigen.

AT: Schäden gibt es auch finanzieller Art, wenn man Doppelbestimmungen macht. Das erlebe ich auch, wenn wir Zuweisungen an andere Kliniken machen. Bei uns wurde das Labor bereits gemacht und wir senden die Patientin dann z.B. in ein Katheterlabor. Dort werden dann nochmals Abklärungen durchgeführt, weil es für sie zu langsam ging. Und bezüglich Fehler: Wenn in einem Pflegeheim eine Pflegefachfrau, die den Patienten nicht gut kennt, eine Verschlechterung feststellt und deshalb die Sanität ruft, dann gerät er in die Mühle. Der Rettungsdienst muss den Patienten mitnehmen. Und dann ist er bereits auf dem Notfall und es werden Abklärungen gemacht. Es kam auch schon vor, dass ein Patient Medikamente nochmals bekam, obwohl er dieselben Substanzen bereits erhalten hatte – diese Information aber nicht weitergegeben wurde. Das passiert sicher selten und hinterlässt zum Glück keine gravierenden Schäden.

4. Welche Schwierigkeiten sehen Sie beim eMediplan oder beim elektronischen Patientendossier (EPD)?

AT: Als ein Risiko sehe ich die Ordnung im elektronischen Dokument. Wir wissen langsam ein bisschen mehr über die Struktur und dass Informationen drin sind, die wir sichten müssen. Solch ein Dossier kann sehr viel Information enthalten. Das kann ich an einem Fall erläutern, bei dem eine Immundefizienz übersehen wurde, die aber eigentlich irgendwo in der Akte vermerkt gewesen wäre. Aber man hatte da die Zeit nicht, wusste auch nicht, dass man dort auch suchen musste und hat es dann übersehen, dass eine Neutropenie vorlag und man hat dann nicht entsprechend reagiert. Es ist schön und gut, wenn das irgendwo im Dokument drin ist, aber am Ende des Tages muss das auch jemand lesen und vor allem interpretieren können.

AK: Und wer füttert diese Dokumente mit den richtigen Informationen und wer passt sie laufend an? Also ich weiss z.B. noch nicht, wie das in der Arztpraxis gemacht werden soll, wenn es ein Parallelsystem zu meiner aktuellen Praxissoftware wäre. Dann ist es nicht praktikabel. Wir haben bereits jetzt hohen administrativen Aufwand, vieles das eingescannt und eingetippt werden muss und wenn man das dann nochmals in einem anderen System machen müsste … Dann gibt es einen e-Tiger, es darf nicht einfach eine Sammlung von unzähligen Dokumenten sein ohne Struktur. Nur schon die Medikamentenliste immer wieder anzupassen nach dem Spital, das alleine ist häufig ein grosser Aufwand, bei dem man manchmal merkt, dass man nicht ganz alles erfasst hat, auch wenn man sich extrem Mühe gibt. Und das wird sicher bei dem eMediplan nicht anders.

AT: Das glaube ich auch. Es wird wahrscheinlich keine grosse Hilfe sein. Der Patient kann zwar sagen, dass er alles abrufbar in der Cloud hat, aber am Ende muss jemand die Datenflut bewältigen.

AK: Und du musst es lesen und jemand müsste es nach Wichtigkeit ablegen. Aber die Wichtigkeit für z.B. die Internistin ist anders als für den Orthopäden und das dann irgendwie anzupassen, wird eine Challenge. Und ob das dann Kosten spart, weiss man auch nicht.

AT: Ein Vorteil wäre die Bildgebung, dann sieht man, dass z.B. das CT bereits vor einem Monat gemacht wurde. In der Regel kann sich der Patient aber an das erinnern.

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5. Halten Sie das klassische Zuweisungsschreiben ­respektive den klassischen Austrittsbericht immer noch für ein geeignetes und zeitgemässes Kommunikationsmittel zwischen ambulant-stationär und umgekehrt?

AT: Das Zuweisungsschreiben funktioniert bei uns ­digital. Das kann man über die Spital-Website auswählen je nachdem, wohin man die Patienten schicken möchte: Radiologie, Chirurgie oder Medizin.

AK: Ich mache das mit meiner Praxissoftware und dem BlueConnect, das funktioniert auch super. Seit wir alles digital haben, ist alles hinterlegt und ich finde die richtige E-Mail-Adresse, kann alles digital visiert senden und wichtige Dokumente direkt anhängen und das funktioniert einwandfrei. Ich finde den Austrittsbericht nach wie vor wichtig. Was ich mühsam finde, sind die unzähligen unwichtigen Diagnosen wegen dem SwissDRG (Swiss Dia­gnosis Related Groups), sodass der Bericht dann häufig sehr unübersichtlich ist. Ich glaube, 80% der Ärzteschaft liest die Diagnose, Beurteilung und Prozedere und das dazwischen schlicht nicht. Ausser, man muss etwas zu den Untersuchungen des Patienten nachschauen. Die Dimension ist meiner Meinung nach viel zu gross, aber das hat ja auch andere Gründe.

AT: Wir haben ein internes Projekt gestartet, wie man den Austrittsbericht verbessern könnte. Die Anforderungen kommen von verschiedenen Seiten. Für die nachbehandelnden Stellen, den Hausarzt und auch für die Codierer muss es stimmen. Zudem sind wir ein Ausbildungsspital und hier hat der Bericht auch die Funktion, dass die auszubildenden Ärzte lernen, einen konzisen Bericht zu verfassen. Im Projekt wurden Rückmeldungen von Hausärztinnen und Hausärzten eingeholt und die Antwort ist gleich: Nur die Diagnose, Medikamente und Prozedere werden gelesen. Das ­dazwischen wird nur gelesen, wenn es absolut not­wendig ist.

AK: Könnte man nicht das Labor und alle Unter­suchungen anhängen an den kürzeren Bericht, dann müsste das niemand abtippen und dann hätte ich das bereits. Also im Digitalen wäre das manchmal fast noch besser. Aber wahrscheinlich geht das nicht, weil es für die Studierenden sonst schwierig ist von der Synthese her.

AT: Ja genau, im Ausbildungsspital ist die Epikrise so zu formulieren, dass man es in wenigen Sätzen zusammenbringt und es nicht wie in einem Tagebuch formuliert. Aber man schreibt tendenziell schon eher zu viel. Ein gut verfasster Bericht ist für alle Beteiligten, auch wenn es zu einer erneuten Hospitalisation kommt, sehr wichtig und hilfreich.

AK: Ist der Bericht dann schon fertig, wenn die Rehospitalisation eintrifft? Ich frage, weil es manchmal sehr schnell und manchmal sehr lange dauert, wahrscheinlich nicht nur, weil das Verfassen schwierig ist, sondern auch weil der Assistent keine Zeit hat. Manchmal dauert es zu lange. Man erhält z.B. den Kurzbericht und bis der lange Bericht dann eintrifft, ist es bereits wieder überholt.

AT: Ja, die Vorgabe bei uns beträgt fünf Arbeitstage. Aber eben, manchmal schaffen wir es wegen der Arbeitsflut nicht in dieser Frist.

6. Gemäss der Literatur passieren besonders viele ­Fehler bei der Übermittlung der korrekten Medikation und bei Medikationsänderungen. Haben Sie diese ­Erfahrung auch gemacht?

AK: Meiner Meinung nach ist der häufigste Fehler, dass Patienten im Spital oft die Originale erhalten und nicht Generika. Wir Hausärztinnen und -ärzte müssen immer Generika verschreiben und Patienten verstehen oft nicht, dass sie das Medikament bereits zu Hause ­haben, weil es einen anderen Namen hat. Und dann kaufen sie entweder das Originalmedikament und nehmen dieses ein und legen das andere weg – dann ist nichts Schlimmeres passiert, ausser, dass es kostet. Aber ich habe auch schon erlebt, dass sie es mischen, weil sie nicht wussten, dass es das Gleiche ist. Weil es ihnen zu schnell oder nicht oder ungenügend erklärt worden ist. Das finde ich ehrlich gesagt herausfordernd. Oder dass man ihnen nicht mitteilt, dass es das gleiche Medikament ist, das sie schon dabeihatten, nur mit einem anderen Namen. Und die Apotheke hilft da auch nicht mit; je nachdem gehen die Patienten in die Apotheke, in der sie bereits waren, aber dort wird ­ihnen auch nicht mitgeteilt, dass sie das Medikament bereits haben. Und das ist auch etwas, das unglaublich viel Geld kostet.

AT: Das ist sicher die kritischste Schnittstelle. Was hilft, ist, dass man im Klinikinformationssystem die Medikamente, mit denen die Patientin eingeliefert wird, relativ einfach auflisten kann. Der Medikamentenkatalog ist hinterlegt und es ist dann einfach, am Ende wieder auf das Medikament zurückzuwechseln, das die Patientin bereits hatte.

 

7. Was sind aus Ihrer Sicht mögliche Ansätze/Ideen zur Verbesserung der generellen Schnittstellenproblematik?

AT: Dass alles digital eingereicht wird, sodass man nicht mit Fax arbeiten muss, was zuerst eingescannt werden muss. Bei den Medikamenten ist es gut, wenn man aktualisierte Medikamentenlisten hat - in beide Richtungen - und dass die Patienten vor allem informiert werden. Was bisher nicht funktioniert hat, ist, dass man den Patienten damit beauftragt hat, den Bericht beim Hausarzt abzugeben. Er bringt ihn dann nicht mit oder weiss nicht, was er damit machen muss und der landet dann irgendwo. Elektronische Tools können da sicher helfen, wenn es die Plattformen gibt, aber dann braucht es eine Vereinheitlichung der Systeme. Praxen haben unterschiedliche Systeme. Wenn man eine Schnittstelle generieren würde, wäre das sehr praktisch, aber die IT kostet wahnsinnig viel.

AK: Bei den Fällen, die schwierig sind, oder wenn man kommuniziert, dass man gerne Rücksprache nimmt – von beiden Seiten –, dass man das einfach auch aktiv macht. Ich müsste wie melden können, dass ich informiert werden oder mitsprechen möchte. Wenn es so etwas gäbe, wo man beim Bericht, den man einsendet, noch ein Häkchen setzen könnte «Bitte Rücksprache mit Hausärztin/Hausarzt vor Austritt.»

AT: Wir haben im See-Spital den Notfallbericht entsprechend angepasst, wo der Hausarzt sofort sieht, ob er den Patienten rasch sehen muss oder ob der Brief nur zur Information dient. Dann weiss der Hausarzt, was er machen muss. Voraussetzung dafür ist, dass man sich mit den zuweisenden Hausärztinnen und -ärzten aus der Region, mit denen man zusammenarbeitet, regelmässig austauscht und über solche Themen spricht.

Mehr zum Projekt des Instituts für Hausarztmedizin Zürich finden Sie im Artikel von S. Neuner-Jehle «Pro­bleme an der Schnittstelle vom Spital nach Hause» auf Seite 422 in dieser Ausgabe.

Korrespondenzadresse

jasmin.borer[at]emh.ch

Literatur

1. Grischott T, Zechmann S, Rachamin Y, Markun S, Chmiel C, Senn O Improving inappropriate medication and information transfer at hospital discharge: study protocol for a cluster RCT. Implement Sci. 2018 Dec;13(1):155. http://dx.doi.org/10.1186/s13012-018-0839-1305910691748-5908   http://dx.doi.org/10.1186/s13012-018-0839-1 PubMed Crossref reports the DOI should be "10.1186/s13012-018-0839-1", not "10.1186/s13012-018-0839-1305910691748-5908". Edifix has used the Crossref-supplied DOI. (Ref. 1 "Grischott, Zechmann, Rachamin, Markun, Chmiel, Senn, et al., 2018")

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