Professor Philip Tarr,
Axel J. Schmidt,
Simon Müller,
Karoline Aebi Popp,
Svend Capol,
David Haerry,
Léna G. Dietrich,
Gisela Etter,
Isabella Schoepf,
Rolf Egli,
Regina Kulier,
Maja Brenner Cortazar,
Anne Meynard,
Benjamin Hampel,
Barbara Bertisch,
Jonathan Surber,
Milena Hunziker
a Medizinische Universitätsklinik, Infektiologie und Spitalhygiene, Kantonsspital Baselland, Bruderholz, Universität Basel; b checkin Zollhaus, Zollstr. 121, 8005 Zürich; c Department of Public and Global Health, Epidemiology, Biostatistics and Prevention Institute, University of Zurich, Zurich, Switzerland; d Médecine Générale FMH, Centre Médical de Lancy GE et IUMFE, Faculté de médecine, Université de Genève; e Checkpoint Zurich, Zurich, Switzerland; f Dermatologie, Universitätsspital Basel; g PROFA, Consultation de santé sexuelle - planning familial, Lausanne; h Allg. Innere Medizin FMH, Allschwil BL; i Notfallzentrum, Universitätsspital Basel; j Allg. Innere Medizin FMH, FA Homöopathie (SVHA), Richterswil ZH; k Regionalspital Rheinfelden, Chirurgische Klinik, Gesundheitszentrum Fricktal AG; l Positivrat Schweiz, Bern; m Allgemeine Innere Medizin FMH, Geschäftsleitung Sanacare, Sanacare Gruppenpraxis Luzern; n Universitätsklinik für Infektiologie, Inselspital Bern, Universität Bern; o Handchirurgie, Inselspital Bern, Universität Bern; p Hepatology, Department for Visceral Surgery and Medicine, Bern University Hospital, University of Bern, 3010 Bern; q Sigma Research, London School of Hygiene and Tropical Medicine; * diese Autoren haben gleichwertig zum Manuskript beigetragen
Chlamydien verursachen viel seltener schwere Komplikationen wie Eileiterschwangerschaft und Unfruchtbarkeit als früher angenommen. Ein Routine-Chlamydienscreening bei sexuell aktiven Frauen wird nicht empfohlen. Die Behandlung der analen und pharyngealen Chlamydiose soll mit Doxycyclin erfolgen. Gonorrhoe und Syphilis nehmen vor allem bei Männern, die Sex mit Männern haben, zu. Die Gonorrhoe darf neu auch intravenös behandelt werden (Ceftriaxon 1g einmalig).
Infektiologie-Serie
Infektionen und Immunabwehr sind in der Praxis wichtige Themen. Sie bieten hervorragende Gelegenheiten zu interdisziplinärer Zusammenarbeit, Überprüfung von gängigen Konzepten und Integration komplementärmedizinischer Sichtweisen. Philip Tarr ist Internist und Infektiologe am Kantonsspital Baselland und leitet das Nationale Forschungsprojekt NFP74 zu Impfskepsis. Ihm liegt viel an einer patientenzentrierten Medizin und an praxisrelevanten Artikeln, die wir in der Folge in Primary and Hospital Care regelmässig publizieren werden.
Chlamydien
Chlamydien werden in der Schweiz immer häufiger. Diese Chlamydien-Epidemie macht mir Angst.
Mit >12 000 gemeldeten Fällen (2019) und einer Verfünffachung in den letzten 20 Jahren sind Chlamydien in der Schweiz die am häufigsten diagnostizierte STI [31, 73]. Eine Studie aus Basel legt aber nahe, dass es sich um eine Pseudozunahme handelt [77], denn von allen eingeschickten Proben waren bei den Frauen jährlich konstant nur etwa 5% positiv (bei den Männern etwa 10%), während die Zahl der eingeschickten Proben stark zugenommen hat. Es wird also deutlich mehr getestet, u.a. bei gynäkologischen Jahreskontrollen asymptomatischer Frauen [77].
Die Patientin hat Angst vor Chlamydien und der Gefahr einer Eileiterschwangerschaft und Unfruchtbarkeit.
Gross angelegte Studien aus den letzten 10 Jahren zeigen, dass diese schweren Komplikationen viel seltener sind als früher angenommen [65, 66, 78]: Im Schnitt kommt es pro 1000 Chlamydien-Infektionen zu 2 Eileiterschwangerschaften und bei 1–5 Frauen zur Tubensterilität [79, 80].
Was ist mit pelvic inflammatory disease (PID) nach Chlamydiose?
Auch die PID ist viel seltener als früher angenommen und in vielen Ländern generell deutlich rückläufig, unabhängig davon, ob diese Chlamydien-Screenings durchführen oder nicht [79, 80].
Soll die Patientin bei ihrer Gynäkologin jedes Jahr einen Chlamydien-Test machen?
Nein. Ein Chlamydien-Screening (bei asymptomatischen, sexuell aktiven Frauen) wird in der Schweiz nicht generell empfohlen [65, 66]. Chlamydien betreffen zwar vor allem Frauen im gebärfähigen Alter, 85–90% haben keine Symptome [81], und bei Frauen mit wechselnden Partnern kann ein Chlamydien-Screening sinnvoll sein. Jedoch sind gross angelegte Chlamydien-Screeningprogramme teuer und kaum wirksam, um Chlamydien-Inzidenz, -übertragungen, Unfruchtbarkeit oder Eileiterschwangerschaften zu reduzieren [82].
Die asymptomatische sexuell aktive Frau insistiert, dass die Ärztin ein Chlamydien-Screening macht. Soll sie gleichzeitig auch Gonokokken suchen?
Nein [83], denn bei heterosexuellen Erwachsenen wird das Resultat eher falsch positiv als richtig positiv sein, kann Paarbeziehungen gefährden und verursacht unnötige Antibiotikatherapien.
Soll ich Chlamydien mit Azithromycin oder Doxycyclin behandeln?
Es besteht eine klare Tendenz weg von Azithromycin – insbesondere im Pharynx und Anus ist Azithromycin ungenügend wirksam [65, 66, 84]. Ein weiterer Grund gegen Azithromycin ist die Zunahme von Resistenzen gegen Makrolide bei Mycoplasma genitalium, welche als asymptomatische Koinfektionen von Chlamydien auftreten können. Azithromycin hat den Vorteil der einmaligen Einnahme und wird bei fraglicher Adhärenz oder Schwangerschaft empfohlen.
Führt Oralsex bei Frauen zu Unfruchtbarkeit?
Eher nein, auch wenn dies der provokative Titel eines Artikels in einer angesehenen Fachzeitschrift war. Es geht um die Hypothese, dass eine oral erworbene Chlamydien-Infektion bei der Frau zu jahrelangem intestinalem Trägertum, analer Chlamydienausscheidung und indirekt (vaginale Autoinokulation von anal) zur vaginalen und urethralen Chlamydiose führen kann [85–87]. Das anale Persistieren von Chlamydien ist eine mögliche Erklärung, wieso eine vaginale PCR nach scheinbar wirksamer Therapie positiv bleibt. Deshalb bei Frauen mit persistierender Chlamydien-Infektion allenfalls Analabstrich abnehmen, auch wenn Analsex verneint wird.
Gonorrhoe
Wenn der Urethra-Ausfluss klar (transparent) ist, dann sind es Chlamydien, und wenn der Ausfluss trübe (eitrig, milchig) ist, dann ist es Gonorrhoe – stimmt das?
Eine klinische Unterscheidung der beiden Erreger ist nicht zuverlässig möglich. Hundertprozentig spezifisch ist diese visuelle Unterscheidung nicht, viele Spezialistinnen und Spezialisten finden sie aber hilfreich.
Die Patientin oder der Patient hat eine Sendung zu Antibiotikaresistenzen gesehen und hat nun Angst, dass sie oder er an einer resistenten Gonorrhoe sterben werde.
Resistente Chlamydien, Syphilis oder Herpes sind bis heute kein relevantes Thema [88–90]. Gonokokken hingegen zeigen beunruhigende Resistenztendenzen, daher wird nur noch die parenterale Therapie mit Ceftriaxon empfohlen (Ceftriaxon-resistente Gonokokken sind trotz aller Befürchtungen in der Schweiz bisher aber nicht dokumentiert) [91]. Nur wenn die Gonokokken bekanntermassen Cefixim- oder Ciprofloxacin-sensibel sind, dürfen diese oralen Antibiotika eingesetzt werden – also nicht empirisch.
Auf dem Laborresultat sehe ich nur ein positives Gonokokken-Ergebnis. Wo bleibt die Resistenztestung?
Mit der PCR lässt sich nur die DNA der Gonokokken amplifizieren, zur Resistenztestung braucht es die Kultur. Das Labor sollte bei positiver Gonokokken-PCR automatisch eine Kultur ansetzen. Die Kultur dauert zwei Tage, und Gonokokken sind zudem etwas heikel: Nicht immer wächst der Keim. Ein genetischer (DNA-sequenzbasierter) Resistenznachweis ist noch nicht routinemässig erhältlich.
Dürfte ich die Gonorrhoe auch intravenös behandeln? Eine Kurzinfusion mittels Butterflykanüle wäre praktisch.
Neu werden in der Schweiz sowohl die intramuskuläre (ventrogluteale) als auch die intravenöse Therapie mit 1g Ceftriaxon empfohlen [92]. Die Konzentration im Urin 24 h nach intravenöser Verabreichung ist zwar etwas tiefer als nach i.m. Gabe, wird aber durch die Dosiserhöhung auf neu 1 g (früher 500 mg) aufgewogen.
Was ist mit dem Azithromycin? Früher wurde die Gonorrhoe mit einer Kombination aus Ceftriaxon i.m. und 1 g Azithromycin p.o. behandelt.
Vorsicht wegen zunehmender Resistenzen (insbesondere bei epidemiologischer Verbindung zur asiatisch-pazifischen Region). Eine Ceftriaxon-Monotherapie ist aber in der Schweiz auch heute noch ausreichend [67, 68, 93]. Die Kombinationstherapie mit Azithromycin [93] wird in der Schweiz nicht mehr empfohlen, denn für die damaligen theoretischen Überlegungen (mögliche Synergie, Verhinderung von Resistenzen durch Kombitherapie) gibt es zu wenig solide Daten.
Syphilis
Mein Patient hat regelmässig rezeptiven Oralsex. An der Lippe hat er nun einen schmerzlosen Knoten, aber der Syphilis-Suchtest (CLIA) ist negativ. Was könnte das sein?
Wahrscheinlich ist das eine Primärsyphilis. Die Inkubationszeit ist meist etwa 3 Wochen [21], die Syphilis-Serologie kann aber in den ersten 4–6 Wochen nach Exposition noch negativ sein: Im Moment der Primärsyphilis sind 30% noch seronegativ [100, 101]. Bei klinischem Verdacht und negativer Serologie also nicht falsche Entwarnung geben, sondern einen Abstrich (für T. pallidum-PCR) machen und die Syphilis-Serologie in 2 Wochen wiederholen.
Wie kann ich sicher sein, dass es sich bei einem oralen Ulkus um Syphilis handelt? Könnte es nicht auch Herpes oder Affenpocken sein?
Klinisch präsentiert sich die Primärsyphilis meist als schmerzloses Ulkus. Bei Herpes hingegen sind meist mehrere schmerzhafte Bläschen oder Ulzera auf gerötetem Hintergrund vorhanden. Affenpocken-Läsionen können tatsächlich ähnlich wie Primärsyphilis aussehen. Im Zweifelsfall Abstrich (PCR auf T. pallidum, HSV-1/2 und Affenpocken) aus dem Ulkus [21].
Welchen serologischen Test führe ich bei Verdacht auf Syphilis am besten durch?
Im ersten Schritt Screening-Serologie (meist ist dies heute ein Syphilis-EIA oder CLIA). Falls positiv, erfolgen im zweiten Schritt ein Bestätigungstest (TPPA, IgM/IgG-Immunofluoreszenz und Westernblot) und ein Aktivitätstest (RPR, VDRL-Titer). Je nach Labor wird auch mittels TPPA und/oder IgM/IgG gescreened. Wichtig: Jeder positive Ersttest wird erst durch einen positiven Zweittest bestätigt – im Zweifelsfall (diskordante Resultate) Rücksprache. Screening- und Bestätigungstests bleiben meist ein Leben lang positiv. Für die Verlaufskontrolle eignet sich nur der VDRL/RPR. Die Höhe des TPPA-Titers hat keine Bedeutung – daher keine TPPA-Titerkontrolle nach Therapie oder möglicher Reinfektion.
Wie diagnostiziere ich eine Syphilis-Reinfektion?
Nur mittels VDRL-Titer-Anstieg um das mindestens Vierfache.
Mein Patient hatte vor 5 Wochen in den Ferien kondomlosen Sex. Jetzt hat er einen Ausschlag am Körper sowie an den Füssen und einen hängenden Mundwinkel. Können eine sekundäre und eine Neurosyphilis gleichzeitig vorliegen?
Ja – das ist gar nicht so selten, vor allem bei Menschen mit Immunschwäche. Im Stadium 1 oder 2 haben 1–3% der Patientinnen und Patienten gleichzeitig eine Neurosyphilis (siehe Abb. 2).
Mein Patient hatte kondomlosen Sex. Der Partner berichtet ihm 3 Tage später, dass er an Syphilis erkrankt ist. Mein Patient fühlt sich gesund und hat keine Symptome – soll ich ihn trotzdem behandeln?
Ja: einmalig 2,4 Millionen I.E. Benzathin-Penicillin i.m. ventrogluetal empfehlen [102], denn die Syphilis ist hochansteckend. Circa 50–75% der Leute sind infiziert, falls ihre Sexpartnerin oder ihr Sexpartner Primär- oder Sekundärsyphilis hat.
Was ist Benzathin-Penicillin?
Ein ventrogluteal intramuskulär injiziertes, langwirksames Depotpenicillin (auch Benzylpenicillin-Benzathin genannt). Der Serumspiegel ist sehr tief, aber mehrere Wochen nachweisbar. Benzathin-Penicillin stellt – unverändert seit Jahrzehnten – weltweit das Referenzmedikament zur erfolgreichen Syphilisbehandlung dar [103, 104]. Benzathin-Penicillin ist in der Schweiz nicht zugelassen und muss so im Ausland bestellt werden (z.B. Tardocillin®, Pendysin®). Die bequemste Lösung für Mitglieder der Hausärzteschaft, die es selten einsetzen, ist vermutlich, die Patientinnen und Patienten zwecks Injektion einer Spezialistin oder einem Spezialisten für Infektiologie oder Dermatologie zuzuweisen.
Wie organisiere ich bei meiner Patientin oder meinem Patienten mit Syphilis die Nachkontrolle?
Eine erfolgreiche Syphilistherapie zeigt sich in einem mindestens vierfachen Titerabfall des VDRL oder RPR (wichtig: VDRL-Titer muss nicht negativ werden) [105]. Dies dauert in der Regel 6–12 Monate bei Primär- oder Sekundärsyphilis und 12–24 Monate bei Neurosyphilis. Daher empfehlen sich VDRL-Titerkontrollen nach 3, 6 und 12 Monaten (und 24 Monaten, falls kein adäquater Titerabfall stattfand, sowie bei Neurosyphilis) [101]. Alle anderen serologischen Syphilistests sind nur qualitativ (positiv oder negativ) zu interpretieren; die Titerhöhe des TPPA-, TPHA- oder IgM/IgM-Tests ist also irrelevant. Die Nachkontrolle nur mittels VDRL/RPR hat auch den Vorteil, dass keine neue BAG-Meldung erforderlich wird, denn diese wird ausschliesslich durch TPPA/TPHA ausgelöst.
Wann braucht es bei Syphilis eine Suche nach Neurosyphilis?
Die i.m. Benzathin-Penicillin-Therapie ist im ZNS nicht adäquat wirksam, daher niederschwellig eine Lumbalpunktion erwägen: bei neurologischen Auffälligkeiten, Augen- oder Ohrenmitbeteiligung, unerklärten Kopfschmerzen, bei HIV-Infektion (insbesondere falls CD4<350, VDRL/RPR >1:32, oder keine antiretrovirale Therapie), und falls der VDRL-Titer nicht adäquat abfällt (siehe oben).
Meine Patientin oder mein Patient hat 12 Monate nach Therapie einer Primärsyphilis einen VDRL-Wiederanstieg von 1:1 auf 1:8. Hat die Therapie versagt?
Wahrscheinlich nicht. Ein VDRL-Wiederanstieg (definiert: um einen Faktor >4) kann zwar durch eine inadäquate Therapie erklärt sein (falls z.B. eine unerkannte Neurosyphilis vorlag, der Patient aber «nur» mit Benzathin-Penicillin behandelt wurde). Viel öfter liegt eine erneute Ansteckung vor, daher Anamnese und Status bezüglich Primär-, Sekundär- und Neurosyphilis machen, bei Läsionen lokale PCR erwägen, und die Patientin/den Patienten dem BAG als «neue Krankheitsepisode» melden. Falls anamnestisch und im Status keine Primär-, Sekundär- und Neurosyphilis erkennbar ist, die Reinfektion als frühlatente Syphilis mit 2,4 Millionen Einheiten Benzathin-Penicillin i.m. behandeln.
Korrespondenz
Korrespondenz
Prof. Dr. med. Philip Tarr
Medizinische Universitätsklinik
Kantonsspital Baselland
CH-4101 Bruderholz
philip.tarr[at]unibas.ch
Die 9 wichtigsten Referenzen
10 Dietrich L, Notter J, Huber B, HPV-Impfung: Update 2019 für die Impfberatung. Swiss Med Forum. 2019;19:220–6.
21 Itin P, Bosshard P, Trellu T, et al. Syphilis: Diagnostik und Behandlung. Swiss Med Forum – Schweizerisches Medizin-Forum. 2015;19:459–65.
66 Tarr P. Sexuell übertragene Infektionen mit Chlamydia trachomatis: Empfehlungen der Eidgenössischen Kommission für Sexuelle Gesundheit ( EKSG ) und der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie (SSI). BAG Bull. 2017;(August):8–14.
67 British Association for Sexual Health and HIV (BASHH). 2018 UK national guideline for the management of infection with Neisseria gonorrhoeae [Internet]. Available from https://bashh.org/guidelines (Accessed 10.02.2021).
70 Trellu T, Oertle P, Itin P, et al. Gonorrhoe: neue Empfehlungen zu Diagnostik und Behandlung. Swiss Med Forum. 2014;14(20).
71 Surber J, Hunziker M, Navarria I, et al. Genitalherpes – Update 2020 für die Praxis. Prim Hosp Care Allg Inn Medizin. 2020;20(3):100–10.
106 Golden MR, Marra CM, King HK. Update on Syphilis Resurgence of an Old Problem. JAMA – J Am Med Assoc. 2003;290(11):1510–4.
