Fortbildung

Studierende in der Hausarztpraxis betreuen – eine Herausforderung

DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2022.20026
Veröffentlichung: 05.01.2022
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2022;22(1):24-28

Audétat Marie-Claudea, Sommer Johannaa, Hähnel Irisb, Häuptle Christianc, Héritier Françoisd, Rieder Arabellea, Rodondi Pierre-Yvese, Romerio Silvanaf, Studer  Christiang, Hari Romanh

Institut universitaire de Médecine de Famille et de l’Enfance (IuMFE)

Institut für Hausarztmedizin der Universität Zürich

School of Medicine, Med-HSG, Universität St. Gallen

Département de médecine de famille, Unisanté Lausanne

e Institut für Hausarztmedizin, Universität Freiburg

Universitäres Zentrum für Hausarztmedizin beider Basel

g Institut für Hausarztmedizin & Community Care Luzern

for the SAFMED teaching group; Berner Institut für Hausarztmedizin (BIHAM), Universität Bern

Die Hausarztpraxis: ein ideales Umfeld für die medizinische Ausbildung

Müssen wir uns Sorgen um die pädagogischen Fähigkeiten von klinischen Ausbildner:innen machen?

Die Schweizerischen Institute für Hausarztmedizin, die unter dem Namen SAFMED (Schweizerische Aka­demie für Hausarztmedizin) zusammengefasst sind, arbeiten seit mehreren Jahren zusammen, um die Hausarztmedizin zu fördern [1] und die Qualität der Ausbildung in der Hausarztpraxis zu sichern. Von den verschiedenen Institutionen werden Praktika unterschiedlicher Art und Dauer (Tage – Wochen) während der Berufsausbildung von Medizinstudierenden im Rahmen der ambulanten Hausarztmedizin angeboten. Der ambulante Kontext hat sich für Studierende aus verschiedenen Gründen als lehrreich erwiesen [2–4]: Er ermöglicht ihnen, Menschen mit chronischen Krankheiten zu begegnen und die Komplexität ihrer medizinischen Versorgung zu beobachten. Sie entdecken die Präventivmedizin und erleben, wie mit den psychosozialen Aspekten von Krankheit umzugehen ist [5, 6]. Schliesslich haben mehrere Studien die Vorteile dieser Praktika für die Ausbildner:innen selbst hervorgehoben, da die Interaktion mit den Studierenden als Anregung wahrgenommen wurde, sich bezüglich Neuerungen auf dem Laufenden zu halten und die ­eigene Berufstätigkeit zu reflektieren [6].

Der ambulante Rahmen der Arztpraxis bringt jedoch auch Herausforderungen mit sich, wie etwa: Schwierigkeiten bei der Antizipation von klinischen Situationen, die behandelt werden müssen, begrenzte Verfügbarkeit von Patient:innen, die nur für kurze Zeit in die Praxis kommen, gefüllte Wartezimmer, Schwierigkeit Zeit in die Beaufsichtigung und Ausbildung der Studierenden zu investieren. Zudem kann die Distanz des Ausbildungsstandorts von der medizinischen Fakultät Schwierigkeiten bereiten, den Ausbildungsstand der Studierenden zu erfassen [5].

Die Literatur zur medizinischen Ausbildung hat verschiedene Fallstricke aufgezeigt, auf die klinische Ausbildner:innen bei der Beaufsichtigung in ihrer Praxis stossen können. Unter diesen können wir die Folgenden hervorheben:

  • Die Schwierigkeiten, die Doppelrolle als Kliniker:in und Ausbildner:in wahrzunehmen, d.h. einerseits die Bedürfnisse der Patienten:innen zu erfüllen und andererseits die Lernbedingungen und die Entwicklung der Fähigkeiten der Studierenden zu steuern [7]. So kommt es nicht selten vor, dass sich die Ausbildner:innen zu einseitig auf die Bewältigung der klinischen Situation konzentrieren, zum Nachteil der Studierenden und deren Lernerfolg [5, 8]. Das Beobachten kann sicherlich als Lernmethode helfen, aber wenn dabei dem pädagogischen Rahmen keine Beachtung geschenkt wird, kann sie missverstanden werden, insbesondere bei Studierenden, die Schwierigkeiten haben wie z.B. mit dem klinischen Schlussfolgern oder mit der Professionalität [9].
  • Die Tendenz von Ärzt:innen, entsprechend ihren eigenen Interessen und Fachgebieten, immer auf die gleiche Art und Weise zu unterrichten, widerspiegelt eine «ausbildner:inzentrierte» Haltung, anstatt eine «studierendenzentrierten» Haltung [10].
  • Die Schwierigkeiten, als Vorbild zu fungieren: Viele Ausbildner:innen müssen ihre Vorbildfunktion noch erheblich in der Hinsicht verbessern, dass sie den Studierenden ihre Handlungen, Strategien und klinische Argumentation nicht (oder nicht klar genug) erklären [9].
  • Die Schwierigkeit, die Leistung eines/einer Studierenden zu bewerten, insbesondere wenn er oder sie auf Schwierigkeiten z.B. auf Beziehungsebene, bezüglich Professionalität oder klinischer Argumentation stösst. Die Ausbildner:innen fühlen sich dann oft schlecht vorbereitet und verfügen nicht über die nötigen Instrumente, um mit derartigen Schwierigkeiten umzugehen [11].
  • Die Betreuung von Studierenden in der Arztpraxis ist oft sehr motivierend für Ärztinnen und Ärzte, die es zu schätzen wissen, Studierende bei der Entdeckung ihres zukünftigen Berufes begleiten zu können. Sie realisieren jedoch nicht immer die ko­gnitive Belastung, die es darstellt, einen Studierenden zu beaufsichtigen und den Weg des eigenen Denkprozesses zurückzuverfolgen, um dem Studierenden die persönliche klinische Argumentation aufzeigen zu können. Es ist auch notwendig, die ­organisatorischen Aspekte sowie die Anwesenheit einer dritten Partei in der Beziehung zu den Patienten:innen zu steuern. Diese unerwarteten Aspekte können Ärztinnen und Ärzte dazu veranlassen, die Aufnahme von Studierenden in ihre Praxis aufzugeben und damit die Nachhaltigkeit derartiger Praktikas zu schwächen [12].

Was wissen wir über die Fähigkeiten von klinischen Ausbildner:innen?

Die Rolle der Ausbildner:innen war lange Zeit Gegenstand von Überzeugungen (wie z.B.: «If you love your trainees, you’ll be a good teacher!», «See one, Do one, Teach one», «Those who can’t do, teach!»), die eine effektive oder effiziente Supervision nicht erleichtert haben [13, 14]. Darüber hinaus haben viele Ärztinnen und Ärzte vor allem intuitiv gelernt, zu beaufsichtigen, basierend auf ihren eigenen Erfahrungen als Studierende. Andere haben zusätzlich einige Stunden Weiterbildung absolviert, in der sie einige grundlegende Lehrtechniken erlernt haben [15]. Auch wenn diese Grundtechniken für eine einfache Supervisionssituation ausreichend sein mögen, wird inzwischen weithin anerkannt, dass klinische Ausbildner:innen über ein breites Spektrum an Fähigkeiten verfügen müssen, um die Komplexität der klinischen und pädagogischen Situation in einem gegebenen Kontext und in begrenzter Zeit bewältigen zu können (s. Kasten 1) [16, 17].

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Kasten 1:

Notwendige Kompentenzen für Ausbildner:innen.

Pädagogische Ausbildung für ärztliche Ausbildner:innen («Teachers Teaching») in der Hausarztmedizin: ein Überblick der Schweizer Universitäten

Heutzutage sind die 1:1 Praktika (eine Ärztin / ein Arzt pro Student:in) in der Hausarztmedizin fester Bestandteil aller medizinischer Studiengänge der Schweizer Universitäten. Die Aus- und Weiterbildung von Hausärzt:innen für ihre Lehrtätigkeit ist eine wichtige Aufgabe der Institute für Hausarztmedizin. Tabelle 1 fasst die Struktur der Praktika sowie das Weiterbildungsangebot im Rahmen von «Teachers Teaching» zusammen. Die folgenden Absätze beschreiben die Besonderheit der Ausbildungskurse der verschiedenen Institute.

Genf

Das Institut universitaire de Médecine de Famille et de l’Enfance (IuMFE) bietet seit mehr als fünf Jahren jedes Jahr mehrere halbtägige Schulungen an, entweder als «Grundausbildung» oder als «Fortbildung», um klinische Ausbildner:innen beim Erwerb und der Verbesserung von Aufsichtskompetenzen im klinischen Praktikum zu begleiten. Auf nationalen Konferenzen werden auch pädagogische Workshops angeboten. Im Zusammenhang mit dem jüngsten Trend, einen Teil der klinischen Ausbildung der Studierenden von den Krankenhäusern in die Gemeinschaft zu verlagern und basierend auf den Grundlagen der wissenschaftlichen Literatur, die die Bedeutung der Entwicklung einer Gemeinschaft von Ausbildungspraxen unterstreicht, wird das IuMFE ab September 2020 mit dem cercles de qualité pédagogiques (CQP) eine neue pädagogische Aktivität anbieten. Dieses innovative Fortbildungsangebot für Ausbildner:innen wird auf dem etablierten Modell der Qualitäts-Zirkel basieren (QZ), an denen Allgemeinmediziner:innen und Kinderärztinnen und -ärzte im Rahmen der Fortbildung bereits sehr regelmässig teilnehmen. 

Lausanne

Das Département de médecine de famille (DMF) in Lausanne organisiert jedes Jahr einen dreistündigen Einführungskurs, der für neue oder neu eintretende Haus- oder Kinderärzteinnen und -ärzte, die Studierende in ihrer Praxis aufnehmen, obligatorisch ist. Zusätzlich zu den Informationen, die über diese Art des Unterrichtens im 2., 3., 4. und 6. Studienjahr gegeben werden, wird Folgendes im Rollenspiel vermittelt und geübt: Festlegung der Lernziele, Lernvereinbarung, Rückmeldung und Bewertung der Studierenden.

Für die pädagogische Weiterbildung (4 Stunden in 3 Jahren sind erforderlich) organisiert das DMF jährlich einen Nachmittag zu verschiedenen Themen wie «schwierige» Studierende oder das Unterrichten der klinischen Untersuchung. Diese Schulungen sind sehr interaktiv und partizipativ und werden in Kleingruppen gestaltet, sodass viel praktische Anwendung ermöglicht wird.

Andere medizinisch-pädagogische Ausbildungskurse werden manchmal mit Genf gemeinsam durchgeführt, insbesondere im Rahmen der SGAIM-, KHM- oder Quadrimed-Kongresse. Schliesslich befindet sich ein Mitarbeiter des DMF derzeit in Sherbrooke (Kanada) in weiterführender Ausbildung (Typ CAS), um zusätzliche Fähigkeiten in medizinischer Pädagogik zu erwerben.

Freiburg

Das Institut für Hausarztmedizin der Universität Freiburg organisiert seit der Eröffnung des Master of Medicine im Jahr 2019 einen Lehrgang zur Lehre in der Hausarztpraxis. Diese Schulung ist in zwei Teile gegliedert: einem Online-Kurs, gefolgt von einem halbtägigen Kurs mit praktischen Übungen. Zu den in diesem Kurs behandelten Themen gehören Lernziele in der Hausarztpraxis, Lehrmethoden, Feedback und «der Studierende in Schwierigkeiten». Angesichts der beträchtlichen Zeit, die der Studierende in der Praxis verbringen wird, wird ebenfalls der Schwerpunkt auf spezifische Gesundheitsprobleme gelegt, die den Studierenden während des Praktikums beigebracht werden sollten.

Bern

Das Institut in Bern führt zusammen mit dem Verein Berner Haus- und Kinderärzte/innen (VBHK) dreimal jährlich eine halb- oder ganztägige Fortbildung zu verschiedensten Themen der klinischen Hausarztmedizin durch mit jeweils zwischen 100–350 Teilnehmenden. Seit 2016 wird in diesem Setting auch jedes Jahr ein zweistündiger Workshop «Teachers Teaching» mit didaktischen Inhalten durchgeführt. Für das Jahr 2019 wurde in diesem Workshop basierend auf einer Publikation im Medical Education [1] ein sogenanntes «Feedforward Interview» abgehalten. Lehrärztinnen und -ärzte interviewten sich dabei gegenseitig über eine ­gelungen Lehrsituation in der Hausarztpraxis. Im Gespräch identifizierten sie Erfolgsfaktoren, die zu dieser positiven Situation geführt hatten und hielten diese Faktoren dann in einer persönlichen Postkarte an sich selbst fest. Ein halbes Jahr nach dem Workshop wurde diese Postkarte dann durch das Institut an die verfassenden Teilnehmer:innen verschickt – als Erinnerung und Ansporn zur Herbeiführung günstiger Lehrsituationen in den Hausarztpraktika.

Basel

In Basel besteht seit über 20 Jahren das Einzeltutoriat (ET). Um die Tutor:innen zu begleiten und zu unterstützen wird jährlich ein Einführungskurs abgehalten. In diesem werden den Tutor:innen der aktuelle Stand der Studierenden sowie die Planung der ET-Nachmittage näher gebracht.

Daneben bestand über viele Jahr im Herbst ein 3-stündiges «Teachers Teaching», das sowohl pädagogische Inhalte behandelte, wie auch «State of the Art Lectures» in den verschiedenen Spezialgebieten beinhaltete. Darin wurden den Tutor:innen die Inhalte des aktuellen Studiums präsentiert. Zur Auflockerung wurde am Ende ein Vortrag über ein nichtmedizinisches Thema geboten (z.B. Energiewende, das Leben eines Sterne­kochs etc.). Jeweils im Frühling wurden an einem Symposium Vorträge über die aktuelle Forschung des Universitären Zentrums für Hausarztmedizin beider Basel (uniham-bb) wie auch über aktuelle Themen der Hausarztmedizin präsentiert.

Dieses Konzept wurde letztes Jahr zugunsten eines ­eintägigen Hausärzte Updates aufgegeben, da die beiden anderen Plattformen zunehmend unter Teil­neh­mer:innenschwund litten. Das Update beinhaltete einen interessanten Mix aus Plenarvorträgen und Workshops aus verschiedenen Disziplinen. So konnten wir eine grosse Anzahl Hausärztinnen und -ärzte motivieren, am Update teilzunehmen. Die 2. Auflage diesen Herbst ist leider der COVID-Pandemie zum Opfer gefallen. Wir hoffen aber auf ein nächstes, erfolgreiches Hausärzte Update im Herbst 2021.

Luzern

Seit 2016 organisiert das IHAM & CC (Institut für Hausarztmedizin & Community Care Luzern) im September einen Hausarztkongress in Entlebuch (www.entlebucher-hausaerztetage.ch). Dort finden verschiedene Workshops statt, die von den Instituten in Basel, Bern und Zürich unterstützt werden, teilweise mit didaktischem Inhalt. Während dieser Workshops wird ein informeller Austausch zwischen den lehrenden Ärzten ermöglicht.

Im September 2020 kamen die ersten Masterstudenten des «Track Lucerne» aus Zürich nach Luzern. Ende ­August fand das erste, speziell für den «Track Lucerne» konzipierte «Teachers Teaching» statt, um die fünfzig Lehrärzte auf den in den folgenden Wochen ­be­ginnenden Einzelunterricht vorzubereiten. Der Schwerpunkt lag auf der Präsentation von PROFILEN und dem Lernen, wie man Feedback gibt. Das IHAM & CC strebt die Entwicklung einer klinischen Lehrkultur an.

Zürich

Das Institut in Zürich (IHAMZ) veranstaltet viermal im Jahr eine halbtägige Fortbildung für Grund­ver­sorger:innen aus unterschiedlichen fachübergreifenden Themenbereichen mit der Fokussierung auf Praxis­nähe, reale Bedürfnisse in der Grundversorgung und praxisorientierte Take-Home-Messages (alle Referate werden im Anschluss auf der IHAMZ-Homepage veröffentlicht).

Im Lehrärzte-Setting («Teachers teaching») gibt es einmal jährlich einen Didaktikkurs als Workshop (in Kooperation mit der Hochschuldidaktik der Universität Zürich) für neue und bereits bestehende Lehrärztinnen und -ärzte zu jeweils unterschiedlichen Fokus­themen im «pre-graduate Teaching». Angeschlossen ist daran ein Lehrärztetreffen als informelle Austauschplattform zwischen Institut und Grund­ver­sor­ger:innen.

St. Gallen

Die School of Medicine der Universität St. Gallen führt 1–2× jährlich einen halbtägigen Didaktikkurs speziell für Lehrärztinnen und -ärzte durch, die im Einzeltutoriat (Klinische Kurse Hausarztmedizin) und in der Fokuswoche des Masterstudiums unterrichten und/oder im Wahlstudienjahr eine:n Unterassistententen:in betreuen. Die didaktischen Kurse haben die kompetenzbasierte hausärztliche Lehre, basierend auf dem Rahmenwerk PROFILES (Principal Relevant Objectives and Framework for Integrated Learning and Education in Switzerland), zum Inhalt. Lehrpersonen, die in den Lehrveranstaltungen in der School of Medicine unterrichten, werden zusätzlich geschult (Team based ­learning, etc.). Refresher-Kurse für Lehrärztinnen und -ärzte finden im Rahmen der jährlichen Lehrärztinnen- und -ärztetreffen statt. Der regelmässiger Austausch (jährlich) zwischen den Lehrpersonen sowie die kontinuierliche Evaluation der hausärztlichen Lehr­tätigkeit sind weitere wichtige Elemente, um die Lehre in der Hausarztmedizin im Joint Medical Master (JMM-HSG/UZH) nachhaltig zu implementieren.

Tabelle 1: 

Die angebotenen pädagogischen Schulungen.

 GenfLausanneFreiburgBernBaselLuzernZürichSt.Gallen
Anzahl der Tage der Ausbildung in der Hausarztpraxis12× ½ Tag+ 1 ­Monat8,5 Tage + 1 Monat19 Tage + 2 Monate8 Tage + 1 Monat10 Tage7,5 Tage8× ½ Tage + 1–3 Monate fakultativ12–13 Tage + 1 Monat
Einführungskurs für medizinische Ausbildner:innenJa, obligatorisch 4 StundenJa, obligatorisch 3 ­StundenJa, obligatorisch 4 StundenJa, obligatorisch 2 StundenJa, obligatorisch 2 ­StundenOrganisation für Herbst 2020 im GangeJa, obligatorisch 2,5 StundenJa, obligatorisch 4 ­Stunden
Zusammensetzung der Fortbildung für ­medizinische Ausbildner:innen 4 Std./Jahr obligatorisch 1 päd­agogischer Workshop an jedem nationalen medizinischen Kongress (4 Std.)2 Std./Jahr obligatorisch ½ Tag/Jahr medizinische Pädagogik in Grandson2 Std./Jahr2 Std./Jahr obligatorisch. 1 pädagogischer Workshop an ­jedem «Praxis-­Update»2 Std./Jahr2 Std./Jahr an der UniLu, 1 Std./Jahr an Entlebucher Hausärztetage4×/Jahr4 Std/Jahr am Lehrärztetreffen, zusätzlich päd­agogische Fortbildungen an nationalen Kongressen empfohlen
«Teachers Teaching» ­Thematik ­(Auswahl)PROFILES und EPAs, Austausch von Vorgehensweisen, Feedback, Clinical ReasoningFeedback, schwierige Studierende, Unterrichten der klinischen UntersuchungUnterrichtsmethodik, Feedback, Studierende in SchwierigkeitenFeedback, Niveaugerechte Lernaufgaben, Feedforward, Video­basierte ReflexionenStand der Dinge, Kurse zu einem bestimmten Thema des Fachgebietes, didaktische ThemenFeedback, Implementierung von PROFILES mit einem neuen Rollenverständnis, EPAsFeedback, «Schwierige Unterrichts­situationen», ­«Erfolg­reiche ­Einzel-Tutoriate»Kompetenzbasiertes Lernen, Zielfestlegung, Supervision, Feedback, Feedbackkultur, praktischen Lehrformate Hausarztpraxis

Wie ist der aktuelle Stand in der Schweiz?

Die medizinischen Fakultäten der Schweiz bemühen sich in einer gemeinsamen Anstrengung, den Lehrzielkatalog für das Medizinstudium mit der Einführung von PROFILES [18] zu ersetzen. Dieses Dokument fasst auf kompetenzbasierter medizinischer Ausbildung (CBME) und den EPAs (Entrustable Professional Activities = units of professional practice). Gleichzeitig entwickeln die meisten von ihnen Ausbildungsprogramme für ihre Ausbildner:innen.

Wir befinden uns also in einer Zeit des Wandels und der Integration neuer Konzepte auf Schweizer Ebene, um uns der Arbeit der internationalen wissenschaft­lichen Gemeinschaft anzuschliessen [19–21].

Daher stellt sich die Frage: Wenn wir die Konzepte der kompetenzbasierten medizinischen Ausbildung (CBME) und der EPAs für unsere Medizin­stu­den­tent:innen übernehmen, warum wenden wir diese Prinzipien dann nicht auch auf die Vorbereitung und Beaufsichtigung der klinischen Ausbildner:innen an [22]? Wir sehen dies als eine Chance, die Glaubwür­digkeit der Ausbildung in der Hausarztmedizin zu ­stärken und die Qualität der hausärztlichen Praktika im ambulanten Bereich der Hausarztmedizin zu unterstützen.

Gemeinsame Ziele für Schweizer ­Hausärztinnen und Hausärzte

Die betreuenden Ärztinnen und Ärzte müssen eine Reihe von Kenntnissen, Fähigkeiten und Haltungen beherrschen (knowledge – skills – attitudes) [23, 24]. All dies bereichert nach und nach ihre Lehrmethoden und ermöglicht es ihnen, ihre pädagogischen Kompetenzen einzusetzen [14, 25]. Die wissenschaftliche Gemeinschaft und die meisten medizinischen Fakultäten erkennen nun die Notwendigkeit, für ihre klinischen Ausbildner:innen ein longitudinales Programm zur Entwicklung pädagogischer Kompetenzen zu entwickeln [17, 26, 27]. Dies ist eine Vorgehensweise, die Qualität des Unterrichts zu sichern und die pädagogische Berufsidentität der Betreuer:innen zu stärken.

Kernkompetenzen für Ausbildner:innen

In der Literatur gibt es mehrere Rahmenkonzepte, die die erwarteten Kernkompetenzen von Aus­bild­ner:innen definieren. Als Beispiel wollen wir zwei davon anführen: Die erste, von Srinivasan, definiert sechs Grundfertigkeiten und passen sie je nach Art des Unterrichts an (Supervisor, ex-cathedra-Lehrer, Mentor, Unterrichtsleiter, usw.) [23]. Die zweite, die vom College of Family Physicians of Canada (CFPC) entwickelt wurde, stellt die Schlüsselaufgaben des klinischen Betreuers als Manifestation seiner oder ihrer Lehrfähigkeiten dar [28]. Diese Rahmenkonzepte sind interessant, weil sie den Lehrverantwortlichen erlauben, die Ausbildung ihrer Ausbildner:innen auf der Grundlage der erwarteten und festgelegten Aufgaben und Fähigkeiten zu gestalten. Sie ermutigen die Ausbildner:innen auch, sich in einem Reflexionsprozess selbst einzuschätzen und so ihren Ausbildungsbedarf zu erkennen [22].

Zusammenfassung für die Praxis


Es ist für alle unsere Institute notwendig, die Entwicklung der pädagogischen Kompetenzen von Ausbildner:innen in einer longitudinalen Perspektive der Professionalisierung und der Entwicklungvon Praktiken zu betrachten und sich dabei auf die konzeptuellen Rahmen zu stützen, die diese guten Praktiken definieren.

Korrespondenzadresse

Marie-Claude Audétat,

Professeure, Médecine et santé communautaire

Rue Michel Servet 1

CH-1211 Genève 4

Marie-Claude.Audetat[at]unige.ch

Literatur

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