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Reflexionen

Eine Reise durch Mittel- und Südamerika – Teil 2

Selbstbestimmung durch kritische und kreative Bildung

DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2022.20067
Veröffentlichung: 08.06.2022
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2022;22(6):190-192

Tissot Eveline, Minder Lukas

Assistenzärztin/-arzt in Weiterbildung Allgemeine Innere Medizin

In El Salvador sehen wir eindrücklich die Herausforderungen im Gesundheitswesen eines zentralamerikanischen Landes und erhalten einen Einblick in evidenzbasierte Entwicklungszusammenarbeit.

Als wir im Dunkeln mit dem Bus in die Stadt einfahren, ist uns nicht wohl. Für die 200 Meter von der Bushaltestelle zum Hotel nehmen wir das Taxi und als wir uns später doch noch getrauen, das Hotel zu verlassen und über die Strasse in ein Restaurant essen zu gehen, hören wir in der Nähe Schüsse. Der Kellner versucht uns zwar zu beruhigen, es handle sich um Feuerwerk – so richtig überzeugt davon scheint er aber auch nicht zu sein und bietet uns einen Tisch weiter weg vom Fenster an. Wir sind uns nicht sicher, ob es uns beruhigen oder verunsichern soll, dass vor der Türe noch ein mit einer Schrotflinte und einer Machete bewaffneter Wachmann steht – ein Gefühl, das im nächsten Monat noch oft aufkommen sollte. Wir sind in der Hauptstadt des kleinen zentralamerikanischen Landes El Salvador angekommen, welches vielen – wenn überhaupt – für seine brutalen Banden bekannt ist und jahrelang die Rangliste der Länder mit den höchsten Mordraten der Welt anführte.

Wohnen am Strassenrand

Die Hauptstadt – die wie viele Städte in der Region durch ihr Verkehrschaos sowie ihren lieblosen, einstöckigen und stacheldrahtlastigen Baustil auffällt – lassen wir bereits am nächsten Morgen hinter uns. Wir wollen in den Osten des Landes, in eine kleinere und auf den ersten Blick viel ruhigere Stadt namens San Francisco Gotera. Doch auch hier zeigt sich, dass Gewalt und Armut alltagsprägende Themen sind. Es gibt Menschen, die ihre behelfsmässigen Hütten aus Wellblech und Plastikfolien direkt an den Rand der Hauptstrasse bauen müssen – auf diesen paar Quadrat­metern Boden zwischen Asphalt und Strassengraben, von welchen nicht genau bekannt ist, wem sie eigentlich gehören. Wir treffen kaum jemanden, der in einer «intakten» Familie aufgewachsen wäre, denn die meisten haben mindestens ein nahes Familienmitglied, das in die USA emigriert, verunfallt oder ermordet worden ist.

Evidenzbasierte Entwicklungszusammenarbeit

Von San Francisco Gotera aus agiert die salvadorianisch-schweizerische Organisation Consciente (Spanisch «bewusst»). Die drei Standbeine ihrer Tätigkeit sind erstens das Stipendienprogramm, das mittellosen jungen Menschen ermöglicht, eine Ausbildung oder ein Studium zu absolvieren; zweitens das Programm für Nachhaltigkeitsbildung, das den Teilnehmenden ein Angebot an Workshops zu Themen wie Gleichberechtigung der Geschlechter, Gewalt, Umwelt oder Politik bietet und sie zur kritischen Auseinandersetzung mit diesen gesellschaftsrelevanten Themen anregt; und drittens das Programm für Bildungsinnovation, in dem mit neuartigen Ansätzen versucht wird, die ­Unterrichtsqualität an den öffentlichen Schulen zu verbessern [1].

Was in der Medizin längst Standard ist, wird auch in der internationalen Entwicklungszusammenarbeit immer wichtiger: Die Projekte im Bereich der Bildungsinnovation werden wissenschaftlich untersucht und erst dann, wenn ein Nutzen nachgewiesen werden konnte, im grösseren Stil und längerfristig weitergeführt. So konnte kürzlich mit dem Projekt CAL-IMPACT in einer randomisierten Studie gezeigt werden, dass durch den Einsatz einer Lernsoftware im Primarschulunterricht die mathematischen Fähigkeiten von Schülerinnen und Schülern signifikant verbessert werden konnten [2].

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Abbildung 1:

Stipendiatin von Consciente bei sich zuhause mit einem Laptop aus der Schweiz. © Foto: Jorge Alejandro Hernández Gómez.

Zweiklassenmedizin

Uns interessiert, wie es um das Gesundheitswesen in El Salvador steht und dank den Kontakten von Consciente erhalten wir die Möglichkeit, uns ein Bild davon zu machen. Für die Grundversorgung sind die Gesundheitszentren in den Dörfern zuständig, die jeweils durch eine Ärztin (meistens direkt ab Studium und ohne direkte Supervision), einer Pflegefachperson und einer Gesundheitspromotorin bzw. einem Gesundheitspromotor besetzt sind. Diagnostische Mittel haben sie nebst dem Stethoskop meist keine und für die Therapie stehen ihnen nur die grundlegendsten Medikamente zur Verfügung. Für medizinische Probleme, die zum Beispiel ein Röntgenbild oder eine Laboruntersuchung benötigen, müssen die Patientinnen und Patienten ins Regionalspital nach San Francisco Gotera reisen; für spezialärztliche Beurteilungen, Chemo­therapien oder grössere Operationen sogar noch weiter ins Zentrumsspital in der nächsten grösseren Stadt. Das staatliche Gesundheitswesen ist somit zwar formal für alle kostenlos verfügbar, der lange und kostspielige Anreiseweg, die monatelange Wartezeit für einen Termin sowie die ungenügende Ausstattung und Fachkompetenz machen es jedoch für viele Menschen quasi unbrauchbar. Die Alternative stellt die Behandlung im privaten Gesundheitssektor dar, die eine ordentliche Qualität bietet, jedoch durch die Patientinnen und Patienten selbst bezahlt werden muss. Wir erleben einen Fall, bei dem ein junger Mann zwei Wochen nach einem Motorradunfall mit einer stark dislozierten Unterschenkelfraktur im öffentlichen Spital liegt, das keine Ressourcen hat, ihn zu operieren. Wenn es seine Familie schafft, die benötigten 5000 USD aufzutreiben (und sich dabei massiv zu verschulden), wird er im Privatspital operiert werden können – ansonsten wird seine Verletzung ohne adäquate Behandlung bleiben. Der Zusammenhang zwischen sozioökonomischem Status und Gesundheit könnte nicht deutlicher veranschaulicht werden.

Abgesehen von den strukturellen Problemen wird die medizinische Behandlung durch einen weit verbreiteten Aberglauben erschwert. Viele glauben an den «mal de ojo», wonach man krank wird, wenn jemand einem einen bösen Blick zuwirft. Einige denken, dass Insulin blind mache. Andere glauben, einem Kleinkind mit Durchfall und (im Rahmen der Dehydratation) eingesunkener Fontanelle, sei Unglück auf den Kopf gefallen und man müsse es kopfüber ausschütteln.

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Abbildung 2:

Gesundheitszentrum einer ländlichen Gemeinde. Die vielen Plakate ­zeugen von den Bemühungen der Regierung im Bereich der öffentlichen Gesundheit. © Foto: Lukas Minder.

Gesundheitsbildung

Gerade in einem solchen Umfeld ist es für die Menschen unerlässlich, dass sie Zugang zu gesundheitsbezogenem Wissen erhalten und soweit wie möglich selbstverantwortlich handeln können. So macht die Prävention im Rahmen von Hausbesuchen und Vor­trägen auch den grössten Teil der Arbeit der Gesundheitszentren aus und die Regierung investiert viel in entsprechende Programme. Anlässlich unseres Besuches kam die Idee auf, diese Thematik auch in das Weiterbildungsangebot von Consciente aufzunehmen und mittlerweile werden verschiedene Workshops zur Sensibilisierung in folgenden Bereichen angeboten: 

Gesunde Ernährung:

Wie in den meisten Ländern der Welt sind auch hier kardiovaskuläre Erkrankungen führende Todesursachen und es sind bereits über 20% der Bevölkerung übergewichtig [3]. Ein Bewusstsein für einen gesunden Lebensstil und das Wissen über die Folgen sind praktisch inexistent. Im Gegensatz dazu gibt es vor allem in den ländlichen Gegenden viele mangelernährte Kinder.

Hygiene und übertragbare Erkrankungen:

Kürzlich hat die lokale Gesundheitsbehörde bei sämt­lichen Personen, die in der Stadt mit Lebensmittel ­arbeiten, eine Stuhluntersuchung durchgeführt. Das Resultat: In 99% der Stuhlproben fanden sich Parasiten wie Würmer, Giardia lamblia und Amöben. Der Weg von der ungewaschenen Hand des Verkaufspersonals ins Essen ist kurz und es dauert nicht lange, bis auch wir dem «mal de mayo» (dem «Mai-Leiden») zum Opfer fallen: In diesem Monat nämlich beginnt die Regenzeit und die marode Wasserversorgung wird von Fäkalien überschwemmt, was jeweils einen massiven Anstieg an Durchfallerkrankungen zur Folge hat [4].

Sexuelle Gesundheit und Verhütung:

Von den Schwangeren, die medizinische Versorgung in Anspruch nehmen, ist fast jede vierte zwischen 10 und 19 Jahre alt (wobei hier sicherlich eine Dunkelziffer vorhanden ist) [5]. Viele der Schwangerschaften sind in dieser machistisch geprägten Gesellschaft ungeplant, Vergewaltigungen sind häufig. Die jungen Mütter werden oft sozial marginalisiert und haben in der Regel deutlich schlechtere Chancen auf eine Ausbildung [6]. Verhütungsmittel finden in dieser katholisch geprägten Kultur wenig Zustimmung. Abtreibung ist unter ­allen Umständen verboten und wird wie Mord mit langjähriger Haft bestraft.

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Abbildung 3:

Alessia (rechts), Medizinstudentin und Stipendiatin von Consciente, im Workshop zum Thema «Gesunder Lebensstil». © Foto: Lukas Minder.

Nachhaltigkeit

Auf unserer Reise beschäftigen wir uns mit der Frage, wie nachhaltige und partnerschaftliche Entwicklungszusammenarbeit aussehen kann. Consciente, deren Arbeit gleich mehrere Ziele für nachhaltige Entwicklung der UNO abdeckt [7], fällt uns dabei als positives Beispiel auf:

Auch wenn sich zwischen zwei dermassen unterschiedlichen Ländern wie der Schweiz und El Salvador ein gewisses Gefälle in Bezug auf Ressourcen und Bildung nie komplett ausblenden lässt, wird durch das ­gemeinsame Entwickeln und die lokale Koordination der Projekte die maximal mögliche Form einer Zusammenarbeit auf Augenhöhe erreicht.

Durch das Vergeben von Stipendien wird versucht, soziale Ungleichheit auszugleichen und mit dem Fokus auf eine kritische und kreative Bildung werden jungen Menschen Werkzeuge mit auf den Weg gegeben, um ihre Gesellschaft nach ihren eigenen Wünschen mitzugestalten. Ihre Motivation dazu ist unvergleichlich: Während bei uns Freizeitaktivitäten in aller Regel auf Selbstverwirklichung abzielen, haben wir dort kaum einen jungen Menschen getroffen, der sich nicht in einem gemeinnützigen Verein engagieren würde.

Des Weiteren bemerkenswert sind die Bemühungen, den Nutzen der Projekte wissenschaftlich zu belegen. Auch wenn sich nicht alle Projekte für eine wissenschaftliche Evaluation eignen und nicht alle Organisationen die Kapazität dazu haben, sollte dies unbedingt angestrebt werden, um sicherzustellen, dass die Milliarden, die jährlich für einen sogenannt «guten» Zweck ausgegeben werden, auch bewirken, was sie versprechen.

Weitere Informationen zur Organisation Consciente:

www.consciente.ch

Disclosure statement

Die Autorschaft arbeitet seit dem Besuch in El Salvadorehrenamtlich bei Consciente im Bereich der Gesundheitsbildung.

Korrespondenzadresse

Dr. med. Lukas Minder

Eveline Tissot, dipl. Ärztin

lukemin[at]hispeed.ch

Literatur

1. consciente.ch [Internet]. Consciente – Unterstützungsverein für El Salvador; c2020 [cited 2020 Dec 30]. Available at: https://www.consciente.ch/projekte/

2. Konstantin Büchel, Martina Jakob, Christoph, Kühnhanss, Daniel Steffen, Aymo Brunetti. The Relative Effectiveness of Teachers and Learning Software: Evidence from a Field Experiment in El Salvador. Discussion Papers [Internet]. Bern: Faculty of Business, Economics and Social Sciences, Department of Economics; april 2020. [cited 2020 Dec 30]; Available at: http://www.vwl.unibe.ch/wp-content/uploads/papers/dp/dp2006.pdf

3. who.int [Internet]. World Health Organization – noncommunicable diseases country profile El Salvador; c2020 [cited 2020 Dec 30]. Available at: https://www.who.int/gho/countries/slv/country_profiles/en/

4. salud.gob.sv [Internet]. Gobierno El Salvador, ministerio de salud – boletin epidemiológico semana 52 2019; january 2020. c2020 [cited 2020 Dec 30]. Available at: https://www.salud.gob.sv/boletines-epidemiologicos-2019/

5. gob.sv [Internet]. Gobierno El Salvador – portal de transparencia. Inscripciones de embarazadas atendidas en la red de establecimientos de salud del MINSAL, por departamentos y grupos de edad. Período de enero a septiembre de 2020; october 2020. Available at: https://www.transparencia.gob.sv/institutions/h-maternidad/documents/395496/download

6. worldbank.org [Internet]. World Bank Group – open knowledge repository. Adolescent sexual and reproductive health in El Salvador. c2020 [cited 2020 Dec 30]. Available at: https://openknowledge.worldbank.org/handle/10986/23687

7. un.org [Internet]. United Nations organization – sustainable development goals. c2020 [cited 2020 Dec 30]. Available at: https://sdgs.un.org/goals

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