500

Forschung

Schlaflos in der Schweiz: Schlafserie Teil 3

Standortbestimmung zum ­Insomnie-Management in der Hausarztpraxis

DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2022.20077
Veröffentlichung: 09.03.2022
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2022;22(3):81-84

Maire Michelinea,b, Scharf Tamaraa, Duss Simone B. c, Merlo Christophd,i, Hertenstein Elisabethe, Berger Thomasf, Schneider Carlotta L.e, Linder Stefaniea, Heinzer Raphaëlg, Nissen Christophe, Bassetti Claudio L. A. c,h, Auer Retoa

a Institute of Primary Health Care (BIHAM), University of Bern, Bern, Switzerland

b Internal Medicine, Cantonal Hospital, Zug, Switzerland

c Department of Neurology, Sleep-Wake-Epilepsy Center, University Hospital (Inselspital) and University of Bern, Bern, Switzerland

d Institute of Primary and Community Care, Lucerne, Switzerland

e University Hospital of Psychiatry and Psychotherapy, University of Bern, Switzerland

f Department of Clinical Psychology and Psychotherapy, Institute of Psychology, University of Bern, Bern, Switzerland

g Center for Investigation and Research in Sleep (CIRS), University Hospital of Lausanne, Lausanne, Switzerland

h Neurology Department, Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia

i Sentinella – Swiss Epidemiological System, Federal Office of Public Health FOPH, Bern, Switzerland

Einführung

Die Insomnie gehört neben dem Schlafapnoe- und Restless Legs-Syndrom zu den häufigsten Schlafstörungen in der Hausarztpraxis. Chronische Insomnie wird nach DSM-5 [1] diagnostiziert, wenn subjektive Ein- oder Durchschlafstörungen oder Früherwachen über die Dauer von mindestens drei Monaten an mindestens drei Nächten pro Woche auftreten und es dadurch zu Störungen der Tagesbefindlichkeit kommt. Dies kann sowohl das subjektive Erleben betreffen (z.B. Müdigkeit, Verstimmung) oder sich auch auf Arbeits­fähigkeit (z.B. verminderte Konzentrationsfähigkeit) oder soziale Interaktionen (Gereiztheit, sozialer Rückzug) auswirken [1]. Gemäss internationalen Leitlinien ist die kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I) die Therapie der ersten Wahl [2–4], ein Manual-basiertes, multimodales Verfahren, welches in der ­Regel in vier bis acht Einzel- oder Gruppensitzungen durch einen geschulten Therapeuten durchgeführt wird. Das Verfahren wird mit Erfolg zunehmend auch online angeboten [5] oder kann unter Begleitung durch die Betroffenen mit Selbsthilfebüchern durchgearbeitet werden (siehe z.B. [6]). Aus anderen Ländern ist ­bekannt, dass die Umsetzung dieser Erstlinientherapie in der klinischen Praxis bislang unzureichend ist und weiterhin hauptsächlich Benzodiazepine (BZD) und Benzodiazepin-Rezeptoragonisten (BZRA, «Z-Medikamente» wie Zolpidem) eingesetzt werden [7] – trotz bekannter unerwünschter Wirkungen.

In zwei Studien mit Schweizer Hausärzt:innen haben wir die Epidemiologie und das therapeutische Management der chronischen Insomnie in Theorie und Praxis untersucht [8, 9]. Die Resultate dieser Studien stellen wir in diesem Artikel vor und präsentieren zudem eine Entscheidungsstütze zur Therapieauswahl, die im Praxisalltag mit den Patient:innen gemeinsam diskutiert werden kann, um im Sinne einer partizipativen Entscheidungsfindung für jeden Patienten die optimale Herangehensweise zu finden. Zielgruppe für die Entscheidungsstütze sind primär Patient:innen mit Erstdiagnose einer chronischen Insomnie.

Situation in der Schweiz

Epidemiologie

Zwischen Mai und Oktober 2018 wurden insgesamt 132 Meldeärzt:innen des Sentinella-Netzwerkes gebeten, konsekutiv je 40 erwachsene Patient:innen zu ihrem Schlaf zu befragen [8]. Insgesamt konnten wir die ­Daten von 83 Sentinella-Meldeärzt:innen (Antwortrate 63%) auswerten, die 2432 Patient:innen nach ihrer Schlaf­qualität befragt haben. Die Hälfte der Patient:innen waren Frauen (51%), das Durchschnittsalter betrug 58 Jahre (SD ±18). Von allen Befragten gaben 36% an, momentan Schlafstörungen (jeglicher Ätiologie) zu haben, davon 56% Frauen. Ein Zehntel (11%, n = 269) aller Befragten erfüllte die Diagnosekriterien für eine chronische Insomnie nach DSM-5, davon signifikant mehr Frauen (61%, OR 1,4) [8]. Knapp 6% waren unter einer laufenden Behandlung remittiert, davon 68% Frauen [8]. Weitere 4% gaben an, früher unter Schlafstörungen gelitten zu haben, nun aber ohne laufende Behandlung symptomfrei zu sein. Fast die Hälfte aller Befragten hatten demnach aktuell oder in der Vergangenheit Schlafstörungen (siehe Abb. 1, adaptiert aus [8]), und ein Drittel der Patient:innen, die aktuell Schlafstörungen angab, qualifizierte für die Diagnose der chronischen Insomnie. Subjektive Schlafstörungen zum Zeitpunkt der Erhebung waren signifikant mit früheren Insomnie-Episoden assoziiert (OR 3,0).

fullscreen
Abbildung 1:

Subjektive Schlafstörungen bei erwachsenen Patient:innen in Schweizer Hausarztpraxen. Anteil Patient:innen, die aktuell unter subjektiven Schlafstörungen leiden (Insomnie-Symptome), Patient:innen, die die DSM-5-Diagnosekriterien für ­chronische Insomnie erfüllen (Chronische Insomnie), Patient:innen mit Schlafstörungen in der Vergangenheit, die unter aktuell laufender Behandlung remittiert sind, Patient:innen, die früher Schlafstörungen hatten, aber aktuell ohne Beschwerden sind ohne Therapie, und Patient:innen, die noch nie unter Schlafstörungen gelitten haben. Eigene Daten, angepasst publiziert in [8]. © 2020 European Sleep Research Society. Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von John Wiley & Sons.

Die teilnehmenden Hausärzt:innen erfassten auch die häufigsten Komorbiditäten der Patient:innen mit chronischer Insomnie (Auflistung siehe [8]). Bei 75% lag mindestens eine dieser Komorbiditäten vor – sehr häufig waren Depression (49%), Angststörungen (38%) und chronische Schmerzen (35%).

Therapie: Theorie und Praxis

Bei Patient:innen, die die Diagnosekritierien für chronische Insomnie erfüllten, sowie bei denjenigen in ­Remission unter laufender Behandlung, erfassten die Ärzt:innen die Therapieform. Patient:innen beider Gruppen nahmen häufig BZD oder BZRA ein (38% der Patient:innen mit Insomnie bzw. 51% derjenigen in ­Remission). Bezeichnend ist, dass zwei Drittel der Patient:innen mit Insomnie angab, BZD/BZRA dauerhaft einzunehmen, d.h. mehrmals pro Woche über mehr als einen Monat. Frauen und ältere Patient:innen wurden häufiger medikamentös behandelt (OR 2,4 bzw. 4,1). Ebenso war die Einnahme von BZD/BZRS mit höherem Alter (>65 Jahre) assoziiert (OR 5,8). Nur 1% ­aller Patient:innen erhielten die störungsspezifische Erstlinienbehandlung KVT-I [8]. In Abbildung 2 sind die Behandlungsmodalitäten der Patient:innen mit ­Insomnie dargestellt (adaptiert aus [8]).

fullscreen
Abbildung 2:

Behandlung von Patient:innen mit chronischer Insomnie. Anteil verschiedener Behandlungsformen bei Patient:innen mit chronischer Insomnie (n = 268), aufgeteilt nach pharmakologischen (blaue Balken) und nicht-pharmakologischen (schwarze Balken) Ansätzen. Pro Patient:in waren Mehrfachantworten möglich. Grauer Balken: Patient:innen ohne laufende Behandlung.

BZD: Benzodiazepine, BZRA: Benzodiazepin Rezeptor-Agonisten, Andere nicht-pharm.: Nicht weiter spezifizierte nicht-pharmakologische Ansätze. KVT-I: Kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie. Angepasst publiziert in [8], © 2020 European Sleep Research Society. Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von John Wiley & Sons.

Parallel zu der oben beschriebenen Studie haben wir sowohl den Sentinella-Meldeärzt:innen, als auch den Lehrärzt:innen des Berner Institut für Hausarztmedizin der Universität Bern (total n = 820), zwei Fallvignetten vorgelegt; davon konnten 395 Fragebögen (Ant­wortrate 48%) ausgewertet werden [9]. Bei der ersten Fallvignette, eine neu diagnostizierte, «reine» chronische Insomnie ohne depressive Symptomatik empfahlen zur medikamentösen Behandlung fast zwei Drittel (65%) pflanzliche Schlafmittel («Phytotherapeutika»), die Hälfte wählte Antidepressiva (49%), 18% BZRA und lediglich 4% BZD. In der zweiten Vignette, wo komorbid zur Erstdiagnose chronische Insomnie eine mittelschwere Depression vorlag, wählten die Haus­ärzt:innen mehrheitlich Antidepressiva (95%), meist mit der Begründung, damit beide Störungen parallel zu behandeln [9]. Bei den nicht-medikamentösen ­Therapien wurde bei beiden Vignetten am häufigsten begleitend Schlafhygiene-Massnahmen empfohlen oder zu mehr physischer Aktivität geraten. Beim Fall­beispiel mit komorbider Depression wurde ausserdem öfters zu Psychotherapie geraten. Kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I) wurde in beiden Vignetten eher selten empfohlen (8% bei reiner Insomnie, bzw. 9% bei Insomnie und komorbider Depression), ­allerdings wählten einige Hausärzt:innen mit Schlafrestriktion (11% bzw. 4%) und Entspannungsverfahren (27% bzw. 12%) zusätzlich zwei sehr wirksame Komponenten der KVT-I [9].

Der Unterschied zwischen Praxis und Fallvignette v.a. bezüglich BZD/BZRA und pflanzlichen Schlafmitteln kann aus unterschiedlichen Gründen zustande gekommen sein: einerseits könnte die soziale Erwünscht­heit (Antworttendenz in Fragebögen, bei welcher der/die Antwortende seine Antworten den wahrgenommenen sozialen Erwartungen anpasst) seitens Haus­ärzt:innen eine Rolle spielen, da die negativen Effekte von BZD/BZRA allseits bekannt sind und pflanzliche Präparate «harmlos» erscheinen. Oder aber Haus­ärzt:innen verschreiben tatsächlich initial pflanzliche Präparate, und die Patient:innen nehmen dadurch an, durch das initiale Verschreiben von pflanzlichen Präparaten, die Insomnie sei mit einer «Tablette» zu behandeln [8, 9]. Weil Phytotherapeutika bei manifester, chronischer Insomnie jedoch kaum wirksam sind [2], könnten Patient:innen verleitet werden, im Verlauf ein stärkeres Präparat zu verlangen. Tatsächlich fühlen sich gemäss unserer Studie die Hälfte der Haus­ärzt:innen von ihren Patient:innen unter Druck gesetzt, BZRA/BZD zu verschreiben. Allerdings gaben auch zwei Drittel aller Hausärzt:innen an, nichts oder wenig über KVT-I zu wissen, und nur etwa ein Fünftel kannten einen KVT-I-Anbieter in ihrer Umgebung [9].

Ausblick

Die Daten unserer Studie zeigen erstmals systematisch, dass die chronische Insomnie auch in Schweizer Hausarztpraxen ein häufiges Problem ist und die Patient:innen selten die Therapie der ersten Wahl, d.h. KVT-I, erhalten. Gerade ältere Patient:innen mit ­Insomnie, die ein hohes Risiko für Nebenwirkungen haben, nahmen häufig BZD/BZRA ein, obwohl dagegen deutliche Warnungen verschiedener Expert:in­nen­gruppen ausgesprochen wurden (e.g., Beers Criteria [10], www.smartermedicine.ch). Angelehnt an Koffel et al. [11] lassen sich basierend auf unseren Daten verschiedene Hindernisse zur Implementation von KVT-I als Therapie der Wahl identifizieren: Fehlender Zugang zu bzw. Kenntnisse von KVT-I-Anbieter:innen, Unkenntnis dieses Ansatzes bzw. dessen Wirksamkeit, die Wahrnehmung der Insomnie als Symptom einer anderen Erkrankung, das nicht eigenständig behandelt werden muss sowie die Präferenz einer medikamentösen Lösung seitens Patient:innen und/oder Hausärzt:innen [9]. Weiter muss beachtet werden, dass die KVT-I für Patient:innen und Behandler:innen mit mehr Aufwand verbunden ist, viel Eigeninitiative und eine ­gewisse Gesundheitskompetenz erfordert. Je nach Anbieter:in bzw. Versicherungsmodell kann KVT-I auch kostspielig sein. Mittlerweile übernehmen aber einige Schweizer Krankenkassen die Kosten von KVT-I-online-Programmen, und mit der Umsetzung des kürzlich beschlossenen Anordnungsmodells für Psychotherapie sollte in Zukunft zudem auch zu KVT-I ein erleichterter Zugang mit Deckung über die Grundversicherung zu erwarten sein.

Zur Verbesserung der Versorgungssituation müssten die Hausärzt:innen und KVT-I-Anbieter:innen besser vernetzt werden, ein offizielles Verzeichnis von KVT-I-Therapeut:innen wäre dazu sehr hilfreich. Alternativ könnten in Zukunft interessierte Hausärzt:innen selbst auch KVT-I mit ihren Patient:innen durchführen: erste Kurse werden auch in der Schweiz angeboten (jeweils im Frühjahr am Schlaf-Wach-Epilepsie-Zen­trum SWEZ in Bern, Kontakt: sandra.carrabetta[at]upd.ch). Dieses Angebot soll in Zukunft noch weiter aus­gebaut werden [7]. Aktuell laufen Entwicklungen zur ­Anpassung und Vereinfachung von KVT-I für be­sondere Behandlungssettings, wie z.B. die stationäre psychiatrische Versorgung [12]. Die Übertragung solcher Konzepte auf die besonderen Bedürfnisse von Hausärzt:innen und Patient:innen in diesem Behandlungssetting könnte die weitere Implementierung und Verbreitung unterstützen. Auch Apotheker:innen, die nebst den Hausärzt:innen häufig erste Anlaufstelle sind für Patient:innen mit Schlafstörungen, könnten in Zukunft eine Rolle beim Angebot von KVT-I übernehmen.

Nichtsdestotrotz gibt es Situationen – vorwiegend bei akuter Insomnie beispielsweise in Belastungssituationen – in denen eine kurzfristige medikamentöse Therapie angezeigt sein kann oder aufgrund mangelnden Zugangs bzw. auf Basis individueller Entscheidung die KVT-I nicht geeignet ist [2]. Dabei sollten kurzwirksame BZD/BZRA oder sedierende Antidepressiva gewählt werden. Bei Letzteren sind geringere Dosen notwendig als bei Behandlung der Depression und die sedierende Wirkung tritt in der Regel sofort ein. Eine Therapiedauer von vier Wochen soll nicht überschritten werden [2].

Partizipative Therapiewahl – eine ­Entscheidungsstütze

Unsere Daten zeigen, dass Patient:innen in befragten Arztpraxen unterschiedlich behandelt werden. Manche Hausärzt:innen verschreiben Phytotherapeutika, andere nicht – sehr wenige empfehlen oder verschreiben KVT-I, die Therapie der ersten Wahl gemäss internationalen Leitlinien. Patient:innen sind bezüglich Werten und Präferenzen unterschiedlich – eine Patientin möchte lieber schlicht Medikamente erhalten, ein anderer Patient möchte Medikamente vermeiden und würden lieber KVT-I versuchen. Dass Behandlungen und Wahlmöglichkeiten zwischen Arztpraxen unterschiedlich sind, wurde in verschiedenen Studien mit dem Begriff «Variation in care» beschrieben und aufgezeigt. Der partizipative Aspekt der Entscheidungsfindung in der klinischen Praxis wird immer aktueller und wird mitunter durch die Bestrebungen von Smarter Medicine (www.smartermedicine.ch) erfasst [13]. Vor diesem Hintergrund haben wir eine Entscheidungsstütze (Abb. 3) entworfen [14, 15], die Empfehlungen basieren auf den aktuellen europäischen Guide­lines für Insomniebehandlung. Wir zeigen die Auswahl verschiedener Therapien, die zu erwartende Wirksamkeit und die wichtigsten Vor- und Nachteile der verfügbaren Therapien auf und führen auch den geschätzten Zeitaufwand sowie ungefähre Kosten auf. So wird Ärzt:innen ermöglicht, die Präferenzen der Patient:in­nen zu diesen verschiedenen Aspekten zu berück­sichtigen [14, 15]. Die Zielgruppe sind dabei primär ­Pa­tient:innen mit Neudiagnose einer chronischen ­Insomnie. Für Patient:innen mit bereits bestehender Diagnose und laufender (medikamentöser) Therapie kann die Entscheidungsstütze jedoch auch hilfreich sein, um die Optionen neu zu überdenken – gerade bei Patient:innen, die bereits seit Jahren Hypnotika einnehmen, kann KVT-I unterstützend angeboten werden, mit dem Ziel, die Medikamente im Verlauf zu reduzieren oder gar abzusetzen. Die Entscheidungsstütze soll auch dazu dienen, die KVT-I als Therapieempfehlung bei Hausärzt:innen und Patient:innen kontinuierlich mit all ihren Vor- und Nachteilen ins Bewusstsein zu rufen. Vielleicht gelingt es auch, Hausärzt:innen dazu anzuregen, sich mit Anbieter:innen zu vernetzen oder die Expertise selbst zu erwerben. Eine kontinuierliche Weiterentwicklung der Entscheidungsstütze ist ein zentrales Ziel, Feedback von Anwender:innen an die korrespondierende Autorin nehmen wir daher sehr gerne entgegennehmen.

fullscreen
Abbildung 3:

Eine Entscheidungsstütze für die unterschiedlichen Behandlungen und Wahlmöglichkeiten [14, 15].

Disclosure statement

Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.

Korrespondenzadresse

Micheline Maire, Ph.D.

Berner Institut für­ ­Hausarztmedizin

Mittelstrasse 43

CH-3012 Bern

micheline.maire[at]biham.unibe.ch

Literatur

1. Association AP. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2013.

2. Riemann D, Baglioni C, Bassetti C, Bjorvatn B, Dolenc Groselj L, Ellis JG European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res. 2017 Dec;26(6):675–700. http://dx.doi.org/10.1111/jsr.12594 PubMed

3. Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, Cooke M, Denberg TD, Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2016 Jul;165(2):125–33. http://dx.doi.org/10.7326/M15-2175 PubMed

4 Maire M, Duss S.B., Gast H., Dietmann A., Nissen C., Auer R., Bassetti C.L.A. Insomnie. SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM. 2019;19:292–298.

5. Krieger T, Urech A, Duss SB, Blättler L, Schmitt W, Gast H A randomized controlled trial comparing guided internet-based multi-component treatment and internet-based guided sleep restriction treatment to care as usual in insomnia. Sleep Med. 2019 Oct;62:43–52. http://dx.doi.org/10.1016/j.sleep.2019.01.045 PubMed

6. Müller T, Paterok B. Schlaf erfolgreich trainieren. Ein Ratgeber zur Selbsthilfe. 3 ed. Göttingen: Hogrefe Verlag; 2017.

7. Baglioni C, Altena E, Bjorvatn B, Blom K, Bothelius K, Devoto A The European Academy for Cognitive Behavioural Therapy for Insomnia: an initiative of the European Insomnia Network to promote implementation and dissemination of treatment. J Sleep Res. 2020 Apr;29(2):e12967. http://dx.doi.org/10.1111/jsr.12967 PubMed

8. Maire M, Linder S, Dvořák C, Merlo C, Essig S, Tal K and R. A. Prevalence and management of chronic insomnia in Swiss primary care: Cross-sectional data from the Sentinella practice-based research network. Manuscript in preparation. 2020.

9. Linder S, Dvořák C, Merlo C, Essig S, Tal K, Del Giovane C Treatment practice of chronic insomnia in Swiss primary care: a survey study based on case vignettes. Manuscript in preparation. 2020.

10. Panel AG, By the 2019 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2019 Apr;67(4):674–94. http://dx.doi.org/10.1111/jgs.15767 PubMed

11 Koffel E, Bramoweth AD, Ulmer CS. Increasing access to and utilization of cognitive behavioral therapy for insomnia (CBT-I): a narrative review. 2018.

12. Schneider CL, Hertenstein E, Fehér K, Maier JG, Cantisani A, Moggi F Become your own SLEEPexpert: design, implementation, and preliminary evaluation of a pragmatic behavioral treatment program for insomnia in inpatient psychiatric care. SLEEP Advances. 2020;1.

13. Wennberg JE. Unwarranted variations in healthcare delivery: implications for academic medical centres. BMJ. 2002 Oct;325(7370):961–4. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.325.7370.961 PubMed

14. Elwyn G, Lloyd A, May C, van der Weijden T, Stiggelbout A, Edwards A Collaborative deliberation: a model for patient care. Patient Educ Couns. 2014 Nov;97(2):158–64. http://dx.doi.org/10.1016/j.pec.2014.07.027 PubMed

15. Mulley AG, Trimble C, Elwyn G. Stop the silent misdiagnosis: patients’ preferences matter. BMJ. 2012 Nov;345 nov07 6:e6572. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e6572 PubMed

Literatur Entscheidungshilfe

- Riemann et al. (2017). European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia, J. Sleep Res.

- Sateia et al. (2017). Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. JCSM

- Qaseem et al. (2016) Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Annals of internal.

- Maire et al. (2019), Diagnostik und Therapie in der Hausarztpraxis: Insomnie. Swiss Medical Forum 2019;19(17–18):292–298.

Verpassen Sie keinen Artikel!

close