Primary and
hospital care
Teil 1: Klinik und Epidemiologie

Infektionen der Hand

Fortbildung
Regula Capaul
Weitere Autoren
Isabell Berner*, Léna Dietrich*, Professor Philip Tarr, Esther Vögelin, Renato Fricker, Rainer Egli, Luca Seitz, Anne Meynard, Tatjana Pastor, Charles Béguelin, Sonja Nisslé, Lisa Schmid Thurneysen, Laetitia Guarino, Urs Genewein, Damian Sutter, Lena Fuest
Ausgabe
2023/05
DOI:
https://doi.org/10.4414/phc-d.2023.10646
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2023;23(05):141-144
Affiliations
a Universitätsklinik für Hand- und periphere Nervenchirurgie, Inselspital, Universitätsspital Bern, Universität Bern; b Chirurgische Klinik für Traumatologie und Handchirurgie, Gesundheitszentrum Fricktal AG, Spital Rheinfelden; c Universitätsklinik für Plastische Chirurgie, Inselspital, Universitätsspital Bern, Universität Bern; d Medizinische Universitätsklinik, Infektiologie und Spitalhygiene, Kantonsspital Baselland, Bruderholz, Universität Basel; e Medizinische Klinik, Gesundheitszentrum Fricktal AG, Spital Rheinfelden; f Notfallzentrum, Kantonsspital Baselland, Bruderholz; g Universitätsklinik für Infektiologie, Inselspital, Universitätsspital Bern, Universität Bern; h Service de Médecine Interne et des Maladies Infectieuses, Centre hospitalier, Bienne; j FMH Allg. Innere Medizin, 8050 Zürich; k Médecine Générale FMH, Centre Médical de Lancy GE; l Universitätsklinik für Rheumatologie und Immunologie, Inselspital, Universitätsspital Bern, Universität Bern; m Department of Diagnostic, Interventional and Pediatric Radiology, Inselspital, Universitätsspital Bern, Universität Bern; n Leonardo Ärzte für Orthopädie und Traumatologie, Handzentrum, Hirslanden Klinik Birshof, Münchenstein BL

Publiziert am 03.05.2023

Handinfekte sind häufig, und das Spektrum ist breit: von Bagatellen bis zur Sepsis und Amputation. Bei Schmerzen, Schwellung und Rötung an der Hand sind die Herausforderungen: Infektiöse oder andere Ursache; Einsatz (oder nicht) von Antibiotika; konservatives oder operatives Vorgehen; eventuell sogar notfallmässige handchirurgische Zuweisung?

Infektiologie-Serie

Infektionen und Immunabwehr sind in der Praxis wichtige Themen. Sie bieten hervorragende Gelegenheiten zu interdisziplinärer Zusammenarbeit, Überprüfung von gängigen Konzepten und Integration komplementärmedizinischer Sichtweisen. Philip Tarr ist Internist und Infektiologe am Kantonsspital Baselland und leitet das Nationale Forschungsprojekt NFP74 zu Impfskepsis. Ihm liegt viel an einer patientenzentrierten Medizin und an praxisrelevanten Artikeln, die wir in der Folge in Primary and Hospital Care regelmässig publizieren werden.

Einleitung

Rötung, Schmerzen und Schwellung der Hand sind ein Chamäleon – dahinter können sich viele Ursachen verbergen. Die richtige Diagnose ermöglicht eine rasche, adäquate Therapie und verhindert Hospitalisationen, Operationen und schwere Verläufe. Die Risiken bei verzögerter Infektionsdiagnose oder inadäquater Therapie sind ein chronischer Infekt von Weichteilen und Knochen [1], eine bleibende Funktionseinschränkung und schlimmstenfalls eine Sepsis oder die Notwendigkeit einer Amputation [2, 3]. Die Folgekosten (Behandlung, Arbeitsausfall, Invalidität) können entsprechend hoch sein [4].
Ziel dieses Artikels ist es, Hausärztinnen und Hausärzten die häufigen und wichtigen Infekte und die Differentialdiagnosen zu präsentieren. Es gibt einige gute Übersichtsarbeiten [3, 5–7].

Klinik, Epidemiologie

Mein Patient hat eine gerötete Hand – was steckt dahinter?
Die Hand ist gut durchblutet, daher wird ein Infekt durch Rötung, Überwärmung und Schwellung sichtbar. Aber auch nichtinfektiöse Ursachen kommen in Frage – die Differenzierung ist nicht immer einfach. Es braucht eine gründliche Anamnese und eine sorgfältige Untersuchung (Tab. 1 und 2).
Sind Handinfekte häufig?
Ja [4]. Unsere Hände sind in ständigem Kontakt mit der Umwelt, und Verletzungen sind häufig [6]. Die besondere Anatomie (wenig subkutanes Fettgewebe, direkt darunter und nahe beieinanderliegend funktionell wichtige Strukturen wie Sehnen(scheiden), Gefässnervenbündel und Gelenke, oberflächliche und tiefe Verbindungsräume) kann Infektionen zusätzlich begünstigen [8]. So ist eine rasche Infektausbreitung insbesondere beugeseitig möglich und eben dadurch gefürchtet. Als Eintrittspforten kommen auch kleine Hautläsionen und unscheinbare Verletzungen oder Bisswunden in Frage: Die meisten Infekte entstehen aus zunächst bagatellisierten, nicht beachteten Verletzungen [2, 9]: Ja, >50% der Betroffenen erinnern sich nicht an eine Verletzung [10]. Circa 8% aller Operationen der Hand sind durch einen Infekt bedingt [8].
Gibt es anamnestisch wegweisende Punkte?
Ja. Wichtig sind genauer Verletzungsmechanismus, Beruf (Tab. 3), Symptome und deren Dauer, bereits erfolgte Therapieversuche und Vorerkrankungen inklusive Immunsuppression.
Tabelle 3: Risikofaktoren, seltene («atypische») Erreger [34, 114].
RisikofaktorenErreger
Menschenbiss
Tiermedizinischer Beruf
Fischfang, Besitz von Aquarien
Zahnmedizinischer Beruf
Gartenarbeit
Rückkehr aus Tropengebieten
Schafhaltung
Immungeschwächt		Eikenella corrodens, S. aureus, S. epidermidis, S. viridans, H. influenzae, Anaerobier
Pasteurella-Spezies (z.B. P. multocida und P. canis) [118]
Mycobacterium marinum [21, 119, 120]
Herpes simplex [121]
Sporothrix schenckii [122]
Chromomykosis
Orf/Pockenvirus
Mukor-Mykose, Aspergillus, Candida, Histoplasmose
Auf was soll ich in der Untersuchung der Hand besonders achten?
Entscheidend sind Funktionsausfälle, die Tiefe des Infekts und die beteiligten Strukturen. Prädisponierend sind eine gestörte Hautbarriere, z.B. Interdigitalmykosen, Schürfwunden und Hautkrankheiten wie Ekzeme, die Kolonisation/Infektion mit Staphylococcus aureus (dem häufigsten Keim bei Handinfekten) begünstigen [11, 12].
Wichtig: Die Schwellung ist oft dorsal sichtbar, da anatomisch das Gewebe dorsal viel lockerer ist als palmar. Zudem bewirkt eine fächerförmige Sehnenplatte der Hohlhand (die sog. Palmaraponeurose, mit vielen vertikalen und horizontalen Septen), dass auch bei palmaren Infektionen Ödeme und Eiter nach dorsal ausweichen. Dazu kommen typischerweise starke Schmerzen mit Spannungsgefühl, insbesondere auf der sensiblen Beugeseite.
Wann ist eine dringliche (hand)chirurgische Mitbeurteilung notwendig?
Notfallmässig bei Verdacht auf nekrotisierende Fasziitis (Tab. 5, siehe Teil 2). Zudem bei Verdacht auf tiefer liegenden Infekt (septische Arthritis, Beugesehnenscheideninfekt (Kasten 1), tiefen Infekt in Hohlhandraum/Muskelkompartimenten der Hand, Osteomyelitis), bei hypotonen, febrilen Patientinnen und Patienten und bei stark erhöhtem CRP oder ausgeprägter Leukozytose. Meist erfolgt ein «kleiner Eingriff mit grosser Wirkung», also Entlastungsinzision, Débridement von avitalem Gewebe und Fremdkörpern, eventuell Drainageeinlage [13].
Zellulitis, Erysipel, Phlegmone – sind das wirklich verschiedene Entitäten [14, 15]?
Eher nein. Im englischsprachigen Raum werden Zellulitis und Erysipel oft synonym verwendet [14–17]. Kurioserweise wird in deutschsprachigen Publikationen oft Wert auf Differenzierung [18] von Zellulitis (unklare Abgrenzung zur nicht beteiligten Haut) und Erysipel (klare Begrenzung, ev. erhaben) gelegt. Auch der Begriff «Phlegmone» ist nicht eindeutig [19]: Wie die Zellulitis bezeichnet er eine ödematöse Schwellung und schlecht abgrenzbare Rötung.
Wie unterscheide ich Infekte von nicht-infektiösen Ursachen?
Entzündung, Schwellung und gelenknahe Lokalisation finden sich in beiden Fällen. Labor, Biopsie und Kultur können Infekte bestätigen, diese aber nicht sicher ausschliessen. Die Anamnese ist wichtig: Vorausgegangene Operation, Verletzung oder Hautläsion sprechen für einen Infekt. Je länger die Beschwerdedauer, desto eher liegt eine nicht-infektiöse Ursache vor (Tabelle 2). Zeigt sich kein Wachstum in der Kultur oder keine Besserung nach adäquater Behandlung, sollte am besten Rücksprache mit der Infektiologie und/oder Rheumatologie gehalten werden [92].
Erregerspektrum – woran muss ich denken?
Staphylococcus aureus und Streptokokken (v.a. Gruppe A) sind die hauptsächlichen Erreger bei allen Infekten an der Hand [62], bei Abszess und Osteomyelitis ev. polymikrobieller Infekt [10, 67]. MRSA ist in der Schweiz selten geworden [93–95] – nach Verletzung oder Operationen im Ausland daran denken [10, 94, 96–98].Bei Tierbiss [10, 99, 100] und bei Menschenbiss spezielle Erreger in Betracht ziehen (Tab. 3) [20, 21]. Bei Immunsuppression handelt es sich ab und zu um Pilzinfekte (v.a. Candida) [6, 101]. Gewisse Risikofaktoren prädisponieren für seltene («atypische») Erreger (Tab. 3).
Welchen Einfluss hat Diabetes?
Personen mit Diabetes (v.a. schlecht eingestellt) zeigen öfter Komplikationen oder schwerere Verläufe [2, 3, 102–104], sie benötigen öfter eine chirurgische Sanierung [70, 105, 106] oder gar wiederholte chirurgische Interventionen [103], und sie haben häufiger (30–40%) Infekte mit gemischten oder rein gramnegativen Keimen. [3, 6, 70, 102, 107, 108].
Welchen Einfluss hat Rauchen?
Rauchen reduziert den Sauerstoffgehalt [109, 110] im Gewebe, kann die Wundheilung verzögern und die Infektanfälligkeit erhöhen [111].Ein präoperativer Rauchstopp kann sich rasch positiv auswirken (innerhalb 4 Wochen): bessere Wundheilung, weniger Komplikationen [112].
Was ist bei Kindern speziell zu beachten?
Die häufigen Infekte und die Erreger sind ähnlich wie bei Erwachsenen (Tab. 1) [21, 113–115]. Kinder erkunden die Umwelt und sind so besonders gefährdet [53].Die Anamnese ist oft erschwert. Es liegen öfter gemischte Infekte (also aerobe und anaerobe Erreger) vor [115, 116]. Bei offenen Epiphysenfugen ist das Osteomyelitis-Risiko bei Frakturen erhöht [117].
Gibt es zusätzliche Risikofaktoren?
Ja – verspätete ärztliche Vorstellung und verspätete Therapie sind heikel [70], ebenso sind Infekte bei Komorbiditäten häufiger kompliziert [116, 123].Bei ungewöhnlichen Infekten oder Rezidiven: HIV-Test machen [124, 125].
Prof. Philip Tarr
Medizinische Universitätsklinik
Kantonsspital Baselland
CH-4101 Bruderholz
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