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CIRS-Flash Nr. 2: Cushing-Syndrom bei nicht terminierter Steroidgabe

Esther Henzi, Markus Gnädinger

DOI : https://doi.org/10.4414/phc-d.2018.01705
Veröffentlichung : 11.04.2018
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2018;18(07):117

CIRS-Flash Nr. 2: Cushing-Syndrom bei nicht terminierter Steroidgabe

«Eine 85-jährige Patientin kommt wegen einer ausgeprägten Muskelschwäche seit einer Woche. Bei BSR von 60, CRP von 156 und passenden Symptomen nehme ich eine Polymyalgie an und gebe der 64 kg schweren Patientin 50 mg Prednisolon pro Tag. Ich vereinbare mit der Patientin einen Termin bei meinem Ferien­vertreter. Nach den Ferien bekomme ich die Nachricht, dass die Patientin den Termin versäumt habe. Später holt die Patientin in meiner Praxis nochmals Spiricort 50 mg ab. Dieses wird ihr von der MPA abgegeben, da ich das Medikament als «Dauermedikation» markiert und somit für die Folgeabgabe freigeben habe. Im Tagesjournal übersehe ich die so nicht beabsichtigte Medikation.

Anfangs Dezember notfallmässige Konsultation wegen Rückenschmerzen ohne Trauma. Feststellung einer osteoporotischen BWK 6-Fraktur. Cushing-Habitus.»

Kommentare

1. «Hands-up», wer jeden Tag im Journal die einzelnen Medikamentabgaben ohne Konsultation kontrolliert und auf Plausibilität checkt ... Gerade bei Patienten mit vielen Medikamenten bevorzuge ich mittlerweile die Apotheke. So gesehen sind mir die jährlichen Erinnerungen der Apotheke gerade recht, da kann ich die Leute dann aufbieten.

2. Der Fall ist ein typischer «Swiss Cheese Modell-Fall», d.h. mehrere Sicherheitsraster haben versagt:

– ein Folgetermin zur Verlaufsbeurteilung wurde versäumt;

– die MPA hat nicht erkannt, dass man bei versäumtem Termin und dieser Dosis nachfragen sollte;

– im Tagesjournal wurde etwas übersehen.

3. Wie die Apotheker sind auch wir bei der Medikamenten­abgabe in der Praxis dem «Vier-Augen-Prinzip» verpflichtet. Der Arzt trägt die Verantwortung für die Medikamentenabgabe, darum muss er auch jedes Mal danach schauen. Bei ähnlichen Critical Incident Reporting System (CIRS) in unserem Qualitätszirkel hatte das zufolge, dass wir alle Abläufe eingeführt haben, wie wir selbst die Medikamentenabgabe der MPAs zusätzlich kontrollieren. Auch wenn das etwas aufwendig und mühsam ist, sind wir gesetzlich dazu verpflichtet. Und die Zertifizierungen der Praxisapotheke zielen genau auf solche Abläufe, weil sie helfen, Fehler zu vermeiden.

Für Ihren nächsten Fall: www.forum-hausarztmedizin.ch.

Herz­lichen Dank!

Das CIRS Team

Esther Henzi, Markus Gnädinger

Korrespondenz:
Dr. med. Markus Gnädinger
Facharzt für Allgemeine Innere Medizin
Birkenweg 8
CH-9323 Steinach
markus.gnaedinger[at]hin.ch