Flash CIRS n° 2: Syndrome de Cushing dans le cadre d’une administration de stéroïdes non interrompue
«Une patiente de 85 ans se présente en raison d’une faiblesse musculaire marquée depuis 1 semaine. Avec une vitesse de sédimentation de 60, une protéine C réactive de 156 et des symptômes concordants, je suppose une polymyalgie et prescris à la patiente de 64 kg 50 mg de prednisolone par jour. Je conviens d’un rendez-vous avec la patiente pour une consultation avec mon remplaçant. Après mes vacances, j’apprends que la patiente a manqué le rendez-vous. Plus tard, la patiente revient chercher des comprimés de Spiricort® 50 mg à mon cabinet. Le médicament lui est remis par l’assistante médicale, car j’ai noté le médicament comme «médication longue durée», autorisant ainsi la prochaine remise. Dans le journal de bord, je ne remarque pas la médication qui n’était pas prévue ainsi.
Début décembre, consultation en urgence en raison de maux de dos sans traumatisme. Constatation d’une fracture ostéoporotique de la 6e vertèbre thoracique. Habitus de Cushing.»
Commentaires
1. Félicitations à celui qui contrôle chaque jour dans le journal les différentes remises de médicaments sans consultation et en vérifie la plausibilité… Précisément chez les patients prenant de nombreux médicaments, je privilégie maintenant la pharmacie. Dans ce contexte, les rappels annuels de la pharmacie me conviennent bien; je peux ainsi convoquer les gens.
2. Le cas est un cas typique de «modèle du fromage suisse», c.-à-d. que plusieurs crans de sécurité ont été défaillants:
– Un rendez-vous de suivi pour évaluation de l’évolution a été manqué;
– L’assistante médicale n’a pas réalisé qu’en cas de rendez-vous oublié et de dose comme celle-ci, il était nécessaire de se renseigner;
– Un élément du journal est passé inaperçu.
3. Tout comme les pharmaciens, nous sommes nous aussi soumis au «principe des quatre yeux» lors de la remise de médicaments au cabinet médical. Le médecin porte la responsabilité de la remise des médicaments, il doit donc systématiquement procéder à des vérifications ultérieures. Face à des cas similaires de Critical Incident Reporting System (CIRS) survenus dans notre cercle de qualité, nous avons tous mis en place des procédures définissant la manière dont nous devons nous-mêmes contrôler les remises de médicaments par l’assistante médicale. Même si cela est quelque peu complexe et pénible, nous y sommes légalement tenus. Et les certifications de la pharmacie de cabinet ciblent précisément ces procédures, car elles aident à éviter les erreurs.
Merci!
L’équipe CIRS
Esther Henzi, Markus Gnädinger
