Primary and
hospital care
Arrêt du tabac
Méthodes efficaces et place de la vaporette

Arrêt du tabac

Lernen
Jean-Paul Humair
Édition
2018/19
DOI:
https://doi.org/10.4414/phc-f.2018.01784
Prim Hosp Care Med Int Gen. 2018;18(19):339-342
Affiliations
Service de médecine de premier recours, Hôpitaux Universitaires de Genève, Genève; CIPRET-Genève / Carrefour addictionS, Genève

Publié le 10.10.2018

L’arrêt du tabac est très bénéfique pour la santé, surtout si l’arrêt est précoce, avec une réduction de la mortalité et un allongement de l’espérance de vie. Cesser de fumer diminue le risque de développer de multiples maladies dues au tabac et ralentit leur évolution.

Introduction

En Suisse, le tabagisme est un problème majeur de santé publique, avec une haute prévalence (25%). Il est la 1ère cause de décès (9500/an) souvent précoces, réduit la qualité et l’espérance de vie (–10 ans) et entraîne des coûts colossaux (10,7 milliards CHF/an).
Le tabagisme actif cause notamment les maladies cardio-vasculaires dues à l’artériosclérose, de nombreux cancers et la broncho-pneumopathie obstructive chronique. L’exposition passive à la fumée du tabac cause l’infarctus du myocarde, le cancer pulmonaire, des infections des voies respiratoires, des problèmes pulmonaires chroniques et la mort subite du nourrisson [1].

Bénéfices, obstacles et opportunités de l’arrêt du tabac

La plupart des fumeurs ont une dépendance à la ­nicotine, substance psychoactive très addictive. La dépendance nicotinique est l’obstacle majeur à l’arrêt du tabac à cause des symptômes de sevrage et des associations avec des habitudes quotidiennes et sociales.
Les professionnels de santé (médecins, infirmiers/ -ères, pharmaciens et dentistes) jouent un rôle important pour promouvoir l’arrêt du tabac et aider les fumeurs. Ils ont un contact direct annuel avec 80% de la population, une haute crédibilité auprès des patients et des compétences pour aider les fumeurs [1, 2].

Méthodes efficaces d’arrêt du tabac

De multiples études et méta-analyses ont démontré l’efficacité de plusieurs méthodes d’arrêt du tabac (tab. 1): conseils des professionnels de santé en individuel, en groupe ou par téléphone, en milieu ambulatoire ou hospitalier; les traitements pharmacologiques avec un (des) substitut(s) nicotinique(s), varenicline et bupropion ; les programmes interactifs basés sur de la documentation, un site internet ou un smartphone.
Tableau 1: Efficacité des interventions d’aide à l’arrêt du tabac [2, 3, 5].
InterventionTaux d’arrêt du tabac à >6 mois ­intervention
(%)		Taux d’arrêt du ­tabac à >6 mois 
contrôle / placebo (%)Odds ratio
Arrêt spontané 3 
Conseil médical <20 min5,73,71,7*
Conseil intensif >20 min11,86,41,9*
Suivi médical (>1 vs. 1 séance)11,591,5*
Soutien du clinicien14,411,21,3*
Entretien motivationnel 12,89,11,3*
Prévention de la rechute16,211,21,5*
Toutes interventions &
substitut nicotinique		17,310,31,6*
Conseil + gomme nicotine16,310,01,5*
Conseil + patch nicotine15,99,81,6*
Conseil + comprimé nicotine17,88,42,1*
Conseil + inhalateur nicotine17,19,11,9*
Conseil + 2 vs. 1 substitut  1,4*
Conseil intensif + bupropion19,711,51,6*
Conseil intensif + varenicline28,012,02,3*
Intervention hospitalière28,217,51,4*
Groupe d’aide à l’arrêt10,45,82,0*
Conseil téléphonique10,77,61,4*
Documents personnalisés6,54,71,7*
Programme interactif internet8,96,21,4*
Vaporette avec nicotine vs. ­vaporette placebo9,34,02,3*
Vaporette avec nicotine vs. patch7,35,81,3**
* Odds ratios significativement >1
** Odds ratios non significativement >1
Les conseils et traitements pharmacologiques pour l’arrêt du tabac sont très efficients avec des coûts bas (<$ 5000.– par année de vie gagnée) bien inférieurs aux médicaments traitant une hypertension ou une dyslipidémie [2, 3].

Interventions d’aide à l’arrêt du tabac en pratique

On définit 3 types d’interventions efficaces par les professionnels de santé.
– L’intervention brève et opportuniste, durant environ 3 minutes, vise à sensibiliser le fumeur au pro-blème de son tabagisme.
– L’intervention motivationnelle durant 5–10 minutes cherche à motiver le fumeur à décider d’arrêter.
– Une intervention plus intensive d’aide au sevrage sur 20–45 minutes a pour but d’aider le fumeur à cesser de fumer puis à maintenir son abstinence de tabac.
Les stratégies spécifiques de ces 3 interventions sont présentées dans le tableau 2.
Tableau 2: Interventions d’aide à l’arrêt du tabac en pratique [2].
InterventionStratégies efficaces 
Intervention brèveDemander la permission de discuter le tabagisme
 Recommander l’arrêt du tabac en évitant confrontation
 Informer sur les bénéfices de l’arrêt et les risques du tabagisme: personnaliser selon histoire, contexte, santé, propos du patient
 Offrir de l’aide pour cesser de fumer
 Offrir une documentation adaptée
 Proposer un suivi
Intervention
motivationnelle		Recommander l’arrêt du tabac
Balance décisionnelle du fumeur: avantages & inconvénients du tabac
 Discuter les obstacles à l’arrêt et les solutions: rechute, ­symptômes de sevrage, prise de poids, gestion du stress, autres fumeurs, dépression
 Offrir une aide professionnelle pour cesser de fumer
 Offrir une documentation adaptée
 Proposer un suivi
Conseils d’aide
à l’arrêt du tabacSoutenir la décision d’arrêt du tabac
Etablir un plan d’arrêt du tabac: date d’arrêt, préparation, soutien social, réduction avant l’arrêt
Définir des stratégies de prévention de la rechute: identifier situations à risques, planifier stratégies adaptées aux situations (anticiper, éviter, alternatives, résister, s’enfuir)
Offrir une documentation adaptée
Proposer un suivi: 1 + 2 + 4 + 8 semaines
 Evaluer la dépendance nicotinique: nombre de cigarettes, temps entre réveil et 1ère cigarette, symptômes de sevrage à l’arrêt
Traitement
pharmacologique
(2–3 mois)		Substitution nicotinique unique: patch, gomme, comprimé, ­inhalateur, spray buccal
Substitution nicotinique combinée: patch + gomme / comprimé / inhalateur / spray buccal
Varenicline
Bupropion
 Vaporette avec nicotine si échec d’autres méthodes avec discussion des risques vs. bénéfices
Autres aides
à l’arrêt du tabacConsultation spécialisée en tabacologie
Conseil téléphonique
Programme interactif internet, smartphone
Vaporette– Recommander les modèles de 2e ou 3e génération, qui ­délivrent plus de nicotine avec un large choix d’arômes
– Tester plusieurs liquides pour choisir le taux de nicotine (0–20 mg/ml) et l’arôme les plus satisfaisants
– Choisir un dosage de nicotine selon l’apport habituel par le ­tabagisme et la fréquence du vapotage
– Pour les fumeurs consommant 20 cigarettes/jour, recommander un liquide avec 18 mg/ml de nicotine et une consommation de 20 ml/semaine, soit 2 flacons de 10 ml
– Proposer un arôme tabac aux nouveaux utilisateurs puis d’essayer un arôme fruité
– Recommander de vapoter selon les envies de fumer
– Si le vapotage est très fréquent, proposer l’usage d’un liquide avec un taux plus élevé de nicotine
Les professionnels de santé peuvent toujours référer des patients fumeurs plus compliqués à des services spécialisés de tabacologie. En complément de leurs interventions brèves, ils peuvent recommander aux fumeurs d’autres programmes d’aide au sevrage tabagique: conseil téléphonique, programmes internet, Smartphone, documentation [2].

Stratégies améliorant l’aide à l’arrêt du tabac

Au niveau communautaire, la stratégie idéale est ­d’offrir une variété de services d’aide à l’arrêt du tabac répondant aux besoins et degrés d’investissement des différents fumeurs:
– Auto-intervention: efficacité minimale, usage facile, impact limité
– Intervention brève: efficacité modérée, usage répandu, impact important
– Intervention spécialisée: efficacité importante, usage limité, impact modéré
La formation des professionnels de santé aux niveaux pré-gradué, post-gradué et continu sont efficaces pour améliorer leurs compétences, la fréquence et la qualité des interventions ainsi que les taux d’abstinence des fumeurs.
Des stratégies d’organisation de la pratique, tels qu’un système de rappel, un dossier informatisé, l’implication de personnel non médical ainsi que le remboursement du conseil et du traitement pharmacologique sont efficaces pour améliorer la fréquence et l’impact des interventions d’aide à l’arrêt du tabac [2].

Cigarette électromique (vaporette)

(voir également «Fiche n° 6: Cigarette électronique» dans ce numéro)

Aide-t-elle à cesser de fumer?

Deux essais cliniques avec des modèles de 1re génération et délivrant de faibles doses de nicotine ont montré une tendance non significative en faveur de l’efficacité de la vaporette avec nicotine pour l’arrêt du tabac. Mais la puissance insuffisante des études limitent ­l’interprétation des résultats. Une méta-analyse de ces 2 essais cliniques avec plusieurs limites méthodologiques montrent avec un faible niveau de preuve que la vaporette avec nicotine est plus efficace que la vaporette placebo et aussi efficace que le patch de nicotine (tab. 1). Des dizaines d’études sont en cours pour tester l’efficacité de la vaporette pour cesser ou réduire le tabagisme [4–6].

Quelle sécurité?

Les experts s’accordent pour considérer que le vapotage est sûr à court terme, incertain à long terme mais beaucoup moins nocif que les cigarettes combustibles. L’usage de la vaporette n’entraîne pas de combustion donc pas d’exposition aux substances nocives de la fumée du tabac, comme les goudrons et le CO. Cependant il y a des incertitudes sur une éventuelle toxicité à long-terme de certains composants de la vapeur inhalés régulièrement et durablement: propylène-glycol; traces de nitrosamines, formaldéhyde et acétaldéhyde dont les taux sont 9–450 fois plus bas que dans la fumée de tabac; arômes; formaldéhyde & acétaldéhyde à des taux plus élevés lors de vapotage à haut voltage. L’absence de contrôle de qualité des vaporettes et des liquides entraîne un risque de taux élevés de certains composants potentiellement toxiques et de la présence de substances indésirables.
Dans les essais cliniques, on n’a observé aucun effet indésirable sérieux du vapotage à 6–12 mois mais on a constaté une réduction des symptômes dus au tabagisme.
Deux effets indésirables rares dus à la vaporette ont été rapportés: pneumonie lipidique due à l’ajout d’huile au liquide de vaporette par certains vapoteurs; intoxication nicotinique par ingestion accidentelle (enfants) ou suicidaire (trouble psychique) des recharges, dont la dose de nicotine peut être toxique voire létale [4].

Quelles recommandations pour les cliniciens?

Les cliniciens peuvent informer leurs patients sur les risques potentiels du vapotage, les incertitudes sur les effets à long terme et l’efficacité plausible comme aide à l’arrêt du tabac. Les conseils et les traitements pharmacologiques dont l’efficacité pour l’arrêt du tabac est démontrée sont à recommander en priorité. Les cliniciens peuvent aussi donner des conseils pratiques aux fumeurs qui ont choisi la vaporette comme méthode de sevrage (tab. 2) [4].

Conclusions

Les conseils brefs et intensifs par les professionnels de santé ainsi que les substituts nicotiniques uniques ou combinés, la varenicline et le bupropion sont des interventions efficaces pour le sevrage tabagique. Les services d’aide à l’arrêt du tabac devraient inclure une variété d’interventions brèves et spécialisées par les professionnels de santé ainsi que des programmes interactifs utilisant les nouvelles technologies. Malgré les incertitudes, la vaporette avec nicotine est probablement beaucoup plus sûre que le tabagisme et pourrait être une nouvelle méthode d’aide à l’arrêt du tabac.
Dr méd. Jean-Paul Humair
Service de Médecine de premier recours
Hôpitaux Universitaires de Genève
4, rue Gabrielle Perret-Gentil
CH-1211 Genève 14
Jean-Paul.Humair[at]hcuge.ch
1 Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ 2004;328(7455):1519–27.
2 Cornuz J, Jacot Sadowski I, Humair J-P. Conseil médical aux fumeurs et fumeuses - Document de référence pour les médecins (3ème édition). Bern: Vivre Sans Tabac, 2015.
3 Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependance : 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2008.
4 McEwen A, McRobbie H. Electronic cigarettes: A briefing for stop smoking services. National Centre for Smoking Cessation and Training, 2016.
5 Hartmann-Boyce J, McRobbie H, Bullen C, Begh R, Stead LF, Hajek P. Electronic cigarettes for smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2016;9: Cd010216.
6 US National Library of Medicine. ClinicalTrials.gov. https://clinicaltrials.gov/ct2/results?cond=electronic+cigarette&age_v=&gndr=&type=Intr&rslt=&Search=Apply (accessed on 16 May 2018).

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