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Flash CIRS n°12 : Une fois par semaine, pas une fois par jour !

DOI: https://doi.org/10.4414/phc-f.2020.10208
Date de publication: 01.04.2020
Prim Hosp Care Med Int Gen. 2020;20(04):140

Flash CIRS n°12: Une fois par semaine, pas une fois par jour!

Un patient entre en maison de repos. La prescription médicamenteuse qu’il suit jusqu’alors est mal interprétée: au lieu d’une fois par semaine, on lui administre du sémaglutide (Ozempic®) une fois par jour. Le patient présente des nausées qui permettent de découvrir l’erreur de médication.

Commentaire 1: Dans un séminaire intitulé «zèbres et taches aveugles – la culture de l’erreur dans le diagnostic, la thérapie et la collaboration (CIRS)» au congrès de printemps 2019 de la SSMIG, les «zèbres» ont été présentés. Je crois qu’une médication à administrer non quotidiennement constitue également un «zèbre» dans notre «paysage de chevaux», et est ainsi sujette à l’erreur.

Commentaire 2: Il importe d’informer continuellement le personnel des maisons de retraite et de repos: signaler par exemple qu’il existe de nouveaux médicaments antidiabétiques qu’on injecte comme l’insuline, mais qui présentent un autre mécanisme actif et ne doivent être utilisés qu’une fois par semaine. C’est aussi là notre responsabilité de médecins de maison de repos.

Commentaire 3: Comment éviter une telle erreur à l’avenir? Une prescription électronique, qui connaît les limitations du médicament, pourrait-elle constituer une solution? Quand un médicament est prévu pour être administré une fois par semaine, et se voit prescrit par erreur une fois par jour, le système pourrait ainsi donner un avertissement et refuser la prescription, ou ne l’autoriser que sur justificatif. Le cas échéant, une vérification de la prescription électronique par un pharmacien (éventuellement celui de la maison de repos) serait une option possible.

Commentaire 4: L’erreur s’est produite lors du transfert de la liste des médicaments entre l’ordonnance de sortie de l’hôpital et le système de la maison de repos. Les systèmes électroniques sont efficaces et utiles, mais ils génèrent une énorme quantité d’avertissements, de sorte que les éléments importants peuvent passer inaperçus. En outre, de tels systèmes ne sont pas disponibles dans la plupart des maisons. C’est pourquoi il serait indiqué de transmettre la liste des médicaments pour signature au médecin de famille, ou à celui de la maison de repos, directement après l’enregistrement dans le système. Il serait encore plus judicieux de soumettre la liste à l’examen du médecin une journée avant le transfert en maison. Mais cela n’étant guère faisable dans la pratique, il ne reste qu’à suivre le précepte: «Toute modification de la médication doit être rapidement validée par le médecin de famille ou de la maison de repos».

Pour votre prochain cas: www.forum-hausarztmedizin.ch.

Merci!

L’équipe CIRS

Esther Henzi, Dominique Gut, Markus Gnädinger

Crédits

Image d'en-tête: © Christoph Weihs | Dreamstime.com

Adresse de correspondance

Dr. med. Markus Gnädinger
Facharzt für Allgemeine Innere Medizin
Birkenweg 8
CH-9323 Steinach
markus.gnaedinger[at]hin.ch

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