CIRS-Flash n° 13: un tube d’échantillon de selles «sans nom»
«Un matin, nous avons trouvé un tube d’échantillon de selles «errant» dans notre cabinet médical. L’assistante médicale, actuellement très occupée par le coronavirus, ne se souvenait plus du tout de la personne qui avait apporté ce tube ni du genre d’analyse qu’on aurait dû faire. Lorsque finalement un foyer pour personnes âgées nous a contactés pour connaître le résultat, nous étions enfin en mesure d’attribuer ce tube au bon patient sur la base du jour de réception. Nous avons perdu deux jours, mais l’incident est resté sans conséquences graves.
Nous avons constaté des dysfonctionnements à plusieurs niveaux: nous avons remis un tube non étiqueté à un foyer pour personnes âgées et celui-ci n’a pas non plus complété l’étiquette. Lors de la remise du tube à notre cabinet, aucun contrôle de l’étiquette n’a eu lieu. Et au niveau du laboratoire externe, le test n’a pas été enregistré (ce que nous faisons normalement lors de la remise des sets de tests).
Nous avons encore une fois insisté sur la nécessité des vérifier le bon étiquetage au moment de la réception et de l’envoi des tubes d’échantillons auprès de nos assistantes médicales.»
Commentaire: Il s’agit d’un problème qui peut survenir à tout moment. L’étiquetage des tubes de laboratoire est une source abondante d’erreurs. Il est d’ailleurs relevé dans la littérature et ce genre d’erreurs se produit souvent dans les cabinets et les hôpitaux.
Nous nous efforçons généralement d’étiqueter correctement les tubes et de préciser le test à effectuer avant de les envoyer. Pour alléger le travail des assistantes médicales et des patients et pour éviter des problèmes de confusion entre les échantillons, nous avons commencé à remettre aux patients des récipients préaffranchis du laboratoire, adressés à celui-ci pour que les patients puissent renvoyer les tubes d’échantillons directement au laboratoire. De plus, nous instruisons toujours les patients concernant le prélèvement de l’échantillon et le retour du tube au laboratoire.
Notre expérience montre que ce processus est fiable et qu’il fonctionne étonnamment bien. De plus, les patients sont ravis car ils n’ont pas besoin de passer exprès au cabinet pour remettre leur échantillon. Une option à envisager serait que le foyer envoie les échantillons directement au laboratoire. Dans ce cas, il serait utile d’établir une brève liste de contrôle (checklist) à l’intention du foyer en expliquant à quoi il faut faire attention avant d’envoyer les échantillons au laboratoire (par ex., mettre une étiquette, mentionner la date et l’heure, formulaire de mandat/tâche, expéditeur)?
Un grand merci!
L’équipe CIRS
Dominique Gut, Markus Gnädinger
Dr. med. Markus Gnädinger
Facharzt für Allgemeine Innere Medizin
Birkenweg 8
CH-9323 Steinach
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