Les troubles de l’endormissement et de la continuité du sommeil (insomnies) sont un motif fréquent de consultation au cabinet de médecine de famille. Environ 6–10% de la population souffrent d’une insomnie cliniquement pertinente.
Les troubles de l’endormissement et de la continuité du sommeil (insomnies) sont un motif fréquent de consultation au cabinet de médecine de famille [1, 2]. Environ 6–10% de la population souffrent d’une insomnie cliniquement pertinente [3]. Il s’agit d’une maladie à prendre au sérieux et d’un facteur de risque de développer divers problèmes de santé, comme par ex. des maladies cardiovasculaires [2] et un diabète [4]. En outre, la littérature indique que les patients souffrant d’insomnies présentent un risque élevé de développer ultérieurement une dépression [5–7] ou un trouble bipolaire [8]. Des associations similaires ont été établies entre les insomnies et la suicidalité, les tentatives de suicide et les suicides [9–12]. Des données suggèrent que le sommeil REM (rapid eye movement sleep) entraîne une régulation à la baisse des affects négatifs dans la mémoire émotionnelle [13, 14]. Cela concorde avec les résultats montrant que les personnes souffrant de troubles du sommeil présentent une réactivité émotionnelle accrue [15]. Le sommeil semble ainsi jouer un rôle essentiel dans la régulation des émotions [16]. Des études épidémiologiques ont montré que les insomnies constituaient également un facteur de risque de développement de troubles anxieux [17] et de dépendance à des substances [7]. Cela suggère que le traitement des insomnies peut avoir un effet préventif à l’égard de maladies organiques et psychiques. Des études sont encore nécessaires afin de déterminer si le traitement de l’insomnie entraîne une amélioration des problèmes de santé cités.
Les troubles du sommeil ont de nombreuses causes différentes
Les troubles du sommeil peuvent avoir de multiples causes. En raison de la complexité, il est recommandé de procéder conformément aux lignes directrices (cf. fig. 1 de l’annexe en ligne). Une anamnèse du sommeil précise, avec une évaluation des maladies physiques et psychiques, est incontournable.
Les troubles de l’endormissement et de la continuité du sommeil doivent être traités dès lors que les patients se sentent très affectés par les symptômes (A). L’adaptation des patients au rythme circadien est en outre essentielle (B). Bien souvent, il est déjà utile de fournir aux patients des explications et informations sur le fonctionnement du sommeil et du rythme circadien individuel. Ainsi, il est par exemple normal que les personnes âgées se réveillent plus tôt le matin («alouettes») en raison de l’horloge interne qui est avancée avec l’âge. Les couche-tard typiques («hiboux») ont souvent des difficultés à s’endormir lorsqu’ils se mettent la pression de devoir s’endormir tôt. Les travailleurs postés ont besoin de conseils spécifiques, car ils doivent travailler à l’encontre de leur rythme interne. Dans l’anamnèse, il convient dans tous les cas de vérifier si les patients prennent des médicaments susceptibles de perturber le sommeil (C). Il existe de multiples substances qui peuvent être responsables d’une somnolence diurne, d’un état d’éveil ou de troubles du sommeil (tab. 1). Si le trouble du sommeil a un lien temporel avec la prise de nouveaux médicaments, un changement de substance devrait être envisagé.
Tableau 1: Effets secondaires des médicaments sur le sommeil (liste non exhaustive).
Evaluation au moyen de questionnaires et d’échelles
Les troubles du sommeil surviennent souvent de manière concomitante avec des maladies organiques et psychiques (D). Tandis que la CIM-10 (Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, dixième édition, de l’OMS) fait la distinction entre l’origine organique et l’origine non organique des troubles du sommeil [18], le DSM-V (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, cinquième édition, de l’Association Américaine de Psychiatrie) ne fait pas cette distinction et ne fait également plus la distinction entre les insomnies primaires et les insomnies secondaires. Le terme générique «troubles insomniaques» a été introduit, soulignant ainsi la survenue fréquente de l’insomnie en tant que comorbidité et la nécessité de traiter à la fois le trouble du sommeil et l’autre maladie organique ou psychique [19]. Pour cette raison, une anamnèse somatique et psychiatrique détaillée est essentielle. Il s’avère souvent utile d’interroger les patients sur les symptômes diurnes exacts et sur la manière dont le sommeil est vécu afin d’obtenir des renseignements supplémentaires pour la démarche diagnostique à suivre. Des troubles du sommeil organiques, tels que le syndrome des jambes sans repos ou les troubles respiratoires du sommeil, doivent en outre être pris en compte dans le diagnostic différentiel. Les principales maladies organiques qui peuvent conduire à des troubles du sommeil sont énumérées dans le tableau 2.
Tableau 2: Maladies organiques susceptibles d’entraîner des troubles du sommeil (modifié d’après [2]).
Maladies rénales et gastro-intestinales chroniques
Douleurs chroniques, par ex. dans le cadre de maladies rhumatismales
Maladies endocrinologiques
Epilepsies
Maladies motrices extrapyramidales
Maladies cardiaques et pulmonaires
Céphalées
Maladies malignes
Polyneuropathies
Accident vasculaire cérébral
Sclérose en plaques
Fort prurit dans le cadre de maladies cutanées
Syndrome des jambes sans repos; troubles moteurs au cours du sommeil
Troubles respiratoires du sommeil
En plus d’une anamnèse précise, des questionnaires et la tenue d’un journal de bord du sommeil fournissent une orientation supplémentaire. L’Echelle de somnolence d’Epworth est utile pour évaluer l’état diurne et une somnolence diurne [20]. Une valeur >10 est considérée comme pathologique et nécessite des investigations supplémentaires. Une somnolence diurne excessive est souvent associée à des troubles organiques au cours du sommeil (par ex. apnées du sommeil, troubles moteurs au cours du sommeil, narcolepsie). Attention toutefois: En cas d’apnée du sommeil, les femmes présentent souvent des symptômes diurnes associés moins prononcés. Elles présentent plutôt une fatigue diurne, des symptômes dépressifs et des troubles insomniaques, contrairement aux hommes, qui ont plutôt tendance à présenter une somnolence diurne prononcée en cas de ronflement.
Une insomnie peut facilement être évaluée au moyen de l’Index de Sévérité de l’Insomnie [21], qui est un questionnaire largement répandu à l’échelle internationale, ou de la Regensburger Insomnieskala [22]. Ces deux instruments évaluent les symptômes de l’insomnie, y compris l’état diurne.
Options thérapeutiques en cas d’insomnie
Vignette de cas
Une femme de 58 ans est admise à la clinique pour un traitement stationnaire en raison d’une dépression résistante aux traitements. La patiente a décrit une insomnie prononcée, qui ne répondait à aucun somnifère ou antidépresseur sédatif. La description (chronologique) des symptômes a révélé une fatigue diurne présente depuis des années, un sommeil non réparateur avec de nombreuses courtes phases d’éveil, une extension de la durée passée au lit (afin de combattre la fatigue), un trouble de l’endormissement qui s’est ajouté plus tard, ainsi qu’une prise de poids supplémentaire liée à l’inactivité alors que la patiente était déjà auparavant en surpoids. Un stress professionnel chronique durant de nombreuses années a été tenu pour coresponsable de la dépression.
La patiente a indiqué que le sommeil non réparateur et le trouble de la continuité du sommeil avec fatigue diurne étaient les premiers symptômes. L’actigraphie (mesure des mouvements, qui a été réalisée sur 14 jours afin d’objectiver le rythme veille-sommeil) a montré un rythme veille-sommeil irrégulier, ainsi que de nombreux mouvements durant la nuit. Etant donné que la patiente a en outre signalé qu’elle ronflait occasionnellement, une polysomnographie a été réalisée. Celle-ci a révélé un syndrome d’apnée obstructive du sommeil modéré, une cause organique longtemps méconnue des symptômes diurnes. Le trouble de l’endormissement qui s’est ajouté plus tard a facilement pu être expliqué. En raison de l’apnée du sommeil, la patiente a développé une fatigue diurne considérable. Elle a tenté de la compenser par davantage de sommeil. Elle se couchait de plus en plus tôt (à l’encontre de son rythme chronobiologique), sa pression du sommeil était réduite du fait de la durée étendue passée au lit et elle était en proie à des épisodes de rumination et à des préoccupations durant ses phases d’éveil nocturnes (en particulier en raison de son stress professionnel chronique), ce qui renforçait la problématique d’endormissement. La solution résidait dans un traitement multimodal: outre le traitement de la dépression, un traitement de ventilation en pression positive continue (PPC) de l’apnée du sommeil et une thérapie cognitivo-comportementale de l’insomnie ont été mis en œuvre. Cette dernière s’est avérée avoir un effet plus durable et supérieur par rapport aux traitements pharmacologiques.
A ce jour, il n’existe pas encore d’hypnotique idéal qui correspond à tous les critères (tels que mécanisme d’action spécifique, pas de développement d’une dépendance, bonne tolérance somatique, etc.) [2, 23, 24]. Concernant l’action à court terme (moins de quatre semaines) des hypnotiques pharmacologiques, ce sont les benzodiazépines et les agonistes des récepteurs des benzodiazépines qui ont été le mieux étudiés et d’une manière générale, ces substances entraînent des changements positifs significatifs des paramètres du sommeil subjectifs et polysomnographiques, mais elles sont toutefois associées à davantage d’effets indésirables [25–27]. Le potentiel de dépendance des benzodiazépines et des agonistes des récepteurs des benzodiazépines est incontesté [28]. De plus, en raison de leurs longues demi-vies, les benzodiazépines ont tendance à provoquer un effet résiduel durant la journée («hangover»), qui peut se manifester par une altération des performances matinales, de la capacité de travail et des capacités psychosociales [2]. Cette problématique est moins prononcée avec les agonistes des récepteurs des benzodiazépines, car ils ont des demi-vies plus courtes. Toutefois, des demi-vies plus courtes sont associées à des effets de tolérance, de rebond et de dépendance plus rapides [29, 30]. Par ailleurs, une association significative entre l’utilisation de zolpidem et le suicide ou les tentatives de suicide a été mise en évidence [31]. D’autres études ont montré l’effet négatif des benzodiazépines et des agonistes des récepteurs des benzodiazépines sur les infections [32] et sur l’aptitude à la conduite [33–35]. Etant donné que l’insomnie réapparait le plus souvent après l’arrêt des hypnotiques (insomnie rebond), la question du traitement à long terme est tout particulièrement centrale. Des études ayant évalué le traitement médicamenteux à long terme (au minimum douze semaines) ont montré que les effets positifs des hypnotiques s’estompaient avec le temps et que le risque d’accoutumance physique augmentait parallèlement à la durée de prise [2]. Parmi les autres médicaments utilisés dans le traitement des troubles du sommeil figurent les antidépresseurs sédatifs et les antipsychotiques. Pour les antihistaminiques, la mélatonine et les agents phytothérapeutiques, qui sont largement utilisés par les patients, soit il n’existe pas de données probantes soit les données disponibles sont contradictoires.
Dans notre exemple de cas, la patiente a appris à se défaire de son désarroi vis-à-vis du trouble du sommeil grâce à une thérapie cognitivo-comportementale. La thérapie cognitivo-comportementale est considérée comme le traitement de premier choix pour la prise en charge des insomnies, précisément car ses effets à long terme sont meilleurs que ceux du traitement pharmacologique d’après certaines études (voir ci-dessus). En raccourcissant la durée passée au lit, elle est parvenue à augmenter la pression du sommeil. Elle quittait le lit lorsqu’elle ne pouvait pas dormir (contrôle du stimulus) et a appris à identifier et contrôler les pensées et ruminations nocives pour le sommeil. Le sommeil s’en est trouvé considérablement amélioré et elle tolérait le traitement de PPC, ce qui a entraîné une nette amélioration de l’état diurne, y compris des symptômes dépressifs. Elle a également appris à se détendre et à accepter ses propres limites.
Dans cet exemple de cas, l’association d’un traitement de PPC et d’un traitement stationnaire de l’insomnie s’est avérée être un succès, le traitement de l’insomnie ayant permis la mise en place du traitement de PPC. Encore un an après le traitement, lors d’une consultation de contrôle, la patiente s’est déjà écriée de loin «Je dors toujours bien!». Les symptômes dépressifs avaient disparu et elle avait retrouvé sa capacité de travail. L’aspect essentiel dans cet exemple a été le diagnostic et le traitement conformément aux lignes directrices de la maladie physique de base ET de l’insomnie.
L’expérience clinique montre que les méthodes thérapeutiques complémentaires (acupuncture, méthodes basées sur la pleine conscience, techniques de relaxation, yoga, etc.) sont très appréciées par les patients. En particulier lorsque l’efficacité personnelle a été renforcée par une thérapie cognitivo-comportementale et que le désarroi vis-à-vis des troubles du sommeil a été atténué, ces traitements peuvent être utilisés en complément. Ces méthodes thérapeutiques complémentaires ne sont pas recommandées en tant qu’option exclusive pour le traitement des insomnies chroniques, parce que leur efficacité est trop faible et que les données disponibles, en partie insuffisantes, sont difficiles à évaluer.
Dans la pratique ambulatoire, un traitement par paliers de l’insomnie s’avère bien souvent faisable. Les programmes en ligne (www.somn.io ou www.ksm-somnet.ch), qui se sont avérés efficaces, constituent un complément essentiel et facilement accessible [36–38]. Ces programmes en ligne personnalisés suivent l’approche de référence de la thérapie cognitivo-comportementale décrite ci-dessus. En outre, ils fournissent de nombreuses informations sur la manière de trouver le sommeil et relativisent de nombreux mythes sur le sommeil, qui entretiennent souvent les insomnies.
En résumé, sur la base des données disponibles, on ne peut pas considérer que le traitement d’une maladie (comme la dépression) entraîne dans tous les cas un soulagement de l’insomnie [18]. L’insomnie devrait être diagnostiquée et traitée séparément. Il est aujourd’hui jugé obsolète de ne pas traiter distinctement une insomnie survenant de façon concomitante avec une autre maladie.
L’annexe est disponible en tant que document séparé sur https://primary-hospital-care.ch/article/doi/phc-d.2021.10284.
Remerciements
L’auteur remercie le Dr. méd. René Fiechter, Lungenfachzentrum Fiechter, pour l’aimable mise à disposition du tableau 1.
Correspondance
Dr. phil. Eva Birrer ehemals Seeklinik Brunnen Praxis Schlaf und Psyche Dorfstrasse 13 CH-6340 Baar eva.birrer[at]hin.ch
Référence
1 Kühlein T, Laux G, Gutscher A, Szecsenyi J. (2008). Kontinuierliche Morbiditätsregistrierung in der Hausarztpraxis – Vom Beratungsanlass zum Beratungsergebnis. München: Urban & Vogel GmbH.
2 Riemann D, Baum E, Cohrs S, Crönlein T, Hajak G, Hertenstein E, Spiegelhalder K. S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen. Somnologie. 2017;21:2–44. doi: 10.1007/s11818-016-0097-x
3 Ohayon MM. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep Medicine Reviews. 2002;6:97–111. doi: 10.1053/smrv.2002.0186
4 Anothaisintawee T, Reutrakul S, Van Cauter E, Thakkinstian A. Sleep disturbances compared to traditional risk factors for diabetes development: systematic review and meta-analysis. Sleep Medicine Reviews. 2015;30:11–24. doi: 10.1016/j.smrv.2015.10.002
5 Baglioni C, Battagliese G, Feige B, Spiegelhalder K, Nissen C, Voderholzer U, Riemann D. Insomnia as a predictor of depression: a meta-analytic evaluation of longitudinal epidemiological studies. Journal of Affective Disorders. 2011;135:10–19. doi:10.1016/j.jad.2011.01.011
6 Riemann D, Voderholzer U. Primary insomnia: a risk factor to develop depression. Journal of Affective Disorders. 2003;76:255–9. doi: 10.1016/S0165-0327(02)00072-1
7 Weissmann MM, Greenwald S, Niño-Murcia G, Dement WC. The morbidity of insomnia uncomplicated by psychiatric disorders. General Hospital Psychiatry. 1997;19:245–50. doi: 10.1016/S0163-8343(97)00056-X
8 Ritter P, Höfler M, Wittchen H, Lieb R, Bauer M, Pfennig A, Beesdo-Baum K. Disturbed sleep as risk factor for the subsequent onset of bipolar disorder datafroma10-yearprospective-longitudinal study among adolescents and young adults. Journal of psychiatric research. 2015;68:76–82. doi: 10.1016/j.jpsychires.2015.06.005
9 Bernert RA, Turvey CL, Conwell Y, Joiner TE. Association of poor subjective sleep quality with risk for death by suicide during a 10-year-period – a longitudinal, population-based study of late life. JAMA Psychiatry 71. 2014;1129–37. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2014.1126
10 Bjørngaard JH, Bjerkeset O, Romundstad P, Gunnell D. Sleeping problems and suicide in 75,000 Norwegian adults: a 20-year follow-up of the HUNT I study. Sleep. 2011;34:1155–9. doi: 10.5665/SLEEP.1228
11 Malik S, Kanwar A, Sim LA, Prokop LJ, Wang Z, Benkhadra K. The association between sleep disturbances and suicidal behaviors in patients with psychiatric diagnoses: a systematic review and meta-analysis. Systematic Reviews. 2014;3:1–9. doi: 10.1186/2046-4053-3-18
12 Pigeon WR, Pinquart M, Conner K. Meta-analysis of sleep disturbance and suicidal thoughts and behaviors. The Journal of Clinical Psychiatry. 2012;73:1160–7. doi: 10.4088/JCP.11r07586
13 Gujar N, McDonald S, Nishida M, Walker M. A role for REM sleep in recalibrating the sensitivity of the human brain to specific emotions. Cerebral Cortex. 2011;21:115–23. doi: 10.1093/cercor/bhq064
14 Rosales-Lagarde A, Armony J, DelRío-Portilla Y, Trejo-Martínez D. Enhanced emotional reactivity after selective REM sleep deprivation in humans: an fMRI study. Frontiers in Behavioral Neuroscience, 6, 25. doi: 10.3389/fnbeh.2012.00025
15 Baglioni C, Spiegelhalder K, Lombardo C, Riemann D. Sleep and emotions: a focus on insomnia. Sleep Medicine Reviews. 2010;14:227–38. doi: 10.1016/j.smrv.2009.10.007
16 Pace-Schott E, Germain A, Milad M. Effects of sleep on memory for conditioned fear and fear extinction. Psychological Bulletin. 2015;141:835–57. doi: 10.1037/bul0000014
17 Neckelmann D, Mykletun A, Dahl AA. Chronic insomnia as a risk factor for developing anxiety and deperssion. Sleep. 2007;30:873–80. doi: 10.1093/sleep/30.7.873
18 WHO. (1992). Kapitel V – F 51.0 Insomnien. In ICD-10 (international statistical classification of diseases and related health problems). WHO, Genf.
19 American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5) (5th ed.). Arlington: American Psychiatric Publishing.
23 Yang CM, Spielman AJ, Huang YS. Insomnia. Current Treatment Options in Neurology. 2005;7:373. doi: 10.1007/s11940-005-0030-2
24 Ebben MR, Spielman AJ. Non-pharmacological treatments for insomnia. Journal of Behavioral Medicine. 2009;32:244. doi: 10.1007/s10865-008-9198-8
25 Holbrook AM, Crowther R, Lotter A, Cheng C, King D. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia. Canadian Medical Association Journal. 2000;162:225–33.
26 Nowell PD., Mazumdar S, Buysse D, Dew M. Benzodiazepines and zolpidem for chronic insomnia – a meta-analysis of treatment efficacy. JAMA. 1997;278:2170–7. doi: 10.1001/jama.1997.03550240060035
27 Winkler A, Auer C, Doering B, Rief W. Drug treatment of primary insomnia: a meta-analysis of polysomnographic randomized controlled trials. CNS Drugs. 2014;28:799–816. doi: 10.1007/s40263-014-0198-7
28 Kraus L, Pabst A. Epidemiologischer Suchtsurvey. Repräsentativerhebung zum Gebrauch und Missbrauch psychoaktiver Substanzen bei Erwachsenen in Deutschland. Sucht. 2010;56:309–84.
29 Hallfors DD, Saxe L. The dependence potential of short half-life benzodiazepines. American Journal of Public Health. 1993;83:1300–4. doi: 10.2105/AJPH.83.9.1300
31 Soldatos CR, Dikeos D, Whitehead A. Tolerance and rebound insomnia with rapidly eliminated hypnotics: a meta-analysis of sleep laboratory studies. International Clinical Psychopharmacology. 1999;14:287–303. doi: 10.1097/00004850-199914050-00004
31 Sun Y, Lin C, Lu C, Hsu C, Kao C. Association between zolpidem and suicide: a nationwide population-based case-control study. Mayo Clinic Proceedings. 2016;91:308–15. doi: 10.1016/j.mayocp.2015.10.022
32 Joya FL, Kripke D, Loving R, Dawson A, Kline L. Meta-analyses of hypnotics and infections: eszopiclone, ramelteon, zaleplon, and zolpidem. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2009;5:377–83.
33 Dassanayake T, Micie P, Carter G, Jones A. Effects of benzodiazepines, antidepressants, and opoids on driving. A systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence. Drug Safety Journal. 2011;34:125–56. doi: 10.2165/11539050-000000000-00000
34 Rapoport MJ, Lanctot K, Streiner D, Bedard M, Vingilis E, Murray B, Herrmann N. Benzodiazepine use and driving: a meta-analysis. Journal of clinical psychiatry. 2009;70:663–73. doi: 10.4088/JCP.08m04325
35 Verster JC, Veldhuizen D, Patat A, Olivier B, Volkerts E. Hypnotics and driving safety: meta-analyses of randomized controlled trials applying the on-the-road driving test. Current drug safety. 2006;1:63–71.
36 Lorenz N, Heim E, Roetger A, Birrer E, Maercker A. Randomized Controlled Trial to Test the Efficacy of an Unguided Online Intervention with Automated Feedback for the Treatment of Insomnia. Behavioural and Cognitive Psychotherapy. 2018;1–16. doi: 10.1017/S1352465818000486
37 Burkard M, Birrer E, Schrieken B, Michael T. (2018). Efficacy of therapist-guided internet-delivered Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia: A randomised controlled trial. Unpublished manuscript.
38 Zachariae R, Lyby MS, Ritterband LM, O’Toole MS. Efficacy of internet-delivered cognitive-behavioral therapy for insomnia – a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Sleep Medicine Reviews. 2016;30:1–10. doi: 10.1016/j.smrv.2015.10.004
