Primary and
hospital care
Ce que nous savons et ce que nous ne savons pas

20 ans de recherche sur le burnout et les autres indicateurs de stress chez les médecins suisses

Thématique
Sonja Weilenmann
Autres auteurs
Tobias Spiller, Mary Princip, Roland von Känel
Édition
2023/04
DOI:
https://doi.org/10.4414/phc-f.2023.10667
Prim Hosp Care Med Int Gen. 2023;(04):114-120
Data Supplement
PHC_10667_fr_Annexe_en_ligne.pdf
Affiliations
a Klinik für Konsiliarpsychiatrie und Psychosomatik, Universitätsspital Zürich, Universität Zürich

Publié le 05.04.2023

En raison de la charge psychique élevée des médecins («épidémie de burnout»), des expertes et experts ont tiré la sonnette d’alarme à plusieurs reprises [1–3]. Quelle est la situation dans notre pays? Cet article résume les recherches menées en Suisse (2000–2022),1 les replace dans le contexte des connaissances internationales et les évalue de manière critique.

En raison de la charge psychique élevée des médecins («épidémie de burnout»), des expertes et experts ont tiré la sonnette d’alarme à plusieurs reprises [1–3]. Quelle est la situation dans notre pays? Cet article résume les recherches menées en Suisse (2000–2022),1 les replace dans le contexte des connaissances internationales et les évalue de manière critique.

L’estimation délicate de la prévalence du burnout

Parmi les indicateurs de stress au sein du corps médical, le burnout est de loin celui qui a attiré la plus grande attention [4]. Dans la CIM-11 actuelle, le burnout est désormais considéré comme un syndrome composé de a) l’épuisement émotionnel, b) la dépersonnalisation et c) un sentiment d’inefficacité lié à la performance, qui résulte d’un stress chronique au travail [5]. Le burnout est mesuré de manière standard à l’aide de l’Inventaire de Burnout de Maslach (en anglais Maslach Burnout Inventory [6], MBI) [7]. Aussi bien le syndrome du burnout que le MBI ont été critiqués [8–10]. En particulier, la validité diagnostique et la signification clinique des valeurs seuils habituellement utilisées pour un burnout modéré2 (qui correspondent à une fréquence des symptômes d’épuisement émotionnel de «quelques fois par mois») ont été remises en question [7, 11, 12]. En raison de la grande hétérogénéité, entre autres des instruments de mesure et des valeurs seuils, une méta-analyse internationale de grande envergure visant à estimer la prévalence du burnout chez les médecins a récemment échoué ([7], les études ont trouvé des valeurs de 0–90%).
Néanmoins, il est essentiel de prendre au sérieux le problème du burnout au sein du corps médical. Récemment, une méta-analyse suisse [13] a conclu que les médecins et les autres professionnels de la santé présentaient une prévalence plus élevée que d’autres groupes professionnels (entre autres enseignants) (5% vs. 3% avec un burnout sévère). La prévalence plus élevée chez les médecins concorde avec les résultats d’études internationales [14–16]. En outre, des indices suggèrent que les médecins souffrent plus souvent de burnout sévère que le personnel de santé non médical [17, 18].
Le tableau 1 présente les études qui ont évalué la prévalence du burnout dans un échantillon de médecins suisses. Il apparaît que les estimations sont ici aussi très divergentes en raison de la grande hétérogénéité des instruments, des valeurs seuils et des échantillons. La plupart des estimations provenant d’échantillons plus grands sont de l’ordre de 30–40% de médecins rapportant des niveaux modérés à élevés de burnout. Il existe des indications selon lesquelles la prévalence en Suisse est en augmentation [19, 20] et que les jeunes médecins sont plus touchés [19, 21], ce qui est en accord avec les recherches internationales [16, 22, 23].
Tableau 1: Prévalence du burnout dans différents échantillons de médecins suisses.
Année1 /ÉtudeInstrument2ÉchantillonPrévalence (%) du burnout: modéré; sévèreRemarques
2000/01
Biaggi et al. [43]		SSS80 médecins du Centre hospitalier Bienne (pas d’indication sur la langue)34*Le burnout a été mesuré à l’aide de l’échelle d’épuisement émotionnel.
– 39 médecins-assistants41*
– 21 chefs de clinique43*
– 20 médecins-adjoints et médecins-chefs1a10*
2002 Goehring et al. [41]MBI1755 médecins de premier recours (d/f/i)32,0: 3,5Les hommes ont une prévalence plus élevée que les femmes. Selon les auteurs, l’échantillon est représentatif de la population étudiée.
– 838 médecine générale34,6; 4,5
– 440 médecine interne générale31,4; 4,1
– 149 sous-disciplines de médecine interne28,9; 1,3
– 163 pédiatrie19,0; 1,8
– 165 sans indication30,9; 0,6
2004
Arigoni et al. [20]		MBI365 médecins (f)44,4; 6,3Échantillon purement francophone. Les valeurs de burnout sont plus élevées chez les médecins francophones que dans les échantillons de médecins germanophones et italophones (2002 et 2007), qui ont été comparés statistiquement dans cette étude.
– 140 cabinet de médecine de famille48,6; 5,7
– 113 pédiatrie46,0; 7,1
– 112 oncologie37,5; 6,2
2005 Businger et al. [42]MBI405 chirurgiens (pas d’indication sur la langue)35,1; 3,7Pas de différence entre le niveau de carrière et le contexte clinique.
2006/07 Merlani et al. [66]MBI459 médecins d’unité de soins intensifs (d/f/i)Pas d’indication; 31Valeurs seuils différentes des valeurs MBI habituellement utilisées pour le burnout modéré et sévère. Cela pourrait expliquer la valeur élevée pour le burnout sévère par rapport aux autres études.
L’étude rapporte de grandes différences de prévalence entre les unités de soins intensifs (prévalence plus élevée dans les unités de soins intensifs de Suisse alémanique et avec une plus faible proportion de femmes).
Les participants représentent 80% des unités de soins intensifs reconnues en Suisse.
2007Arigoni et al. [20]MBI615 médecins (d/i)31,5; 3,7 
– 266 cabinet de médecine de famille38,0; 5,6 
– 188 pédiatrie26,1; 16 
– 162 oncologie27,3; 3,1 
2007Hämmig et al. [17]CBI53 médecins de l’Hôpital cantonal de Winterthur (d)
(échantillon incluant d›autres professionnels de la santé)		50,9; 32,1En comparaison, les professionnels de la santé non-médecins (surtout personnel soignant) ont montré une prévalence de 66,5% (modéré) et de 17,4% (sévère), un risque élevé de burnout étant significativement plus fréquent chez les médecins.
2015/16Hämmig [18]CBI235 médecins de 6 hôpitaux et cliniques de rééducation de Suisse alémanique (d)
(échantillon incluant d›autres professionnels de la santé)		22,0; 12,9En comparaison, les professionnels de la santé non-médecins (surtout personnel soignant) ont montré une prévalence de 23,3% (modéré) et de 6,7% (sévère), un risque élevé de burnout étant significativement plus fréquent chez les médecins.
2018
Zumbrunn et al. [29]		PWBI (= MBI)450 médecins-assistants en médecine interne (d/f)32*60% se sentent épuisés émotionnellement, 47% se sentent durcis émotionnellement (dépersonnalisation), 32% rapportent les deux. Selon les auteurs, l’échantillon est représentatif de la population étudiée.
2019Lindemann et al. [21]–– 288 médecins-assistants souhaitant devenir médecins de famille (d/f)19,7* Les personnes interrogées devaient indiquer à quel point elles souffraient de burnout, selon leur propre définition du burnout.
– 196 médecins de famille dans leurs 5 premières années de pratique (d/f)10,7* 
2020Sebo et al. [24]–503 médecins de premier recours (f)20,7*Les personnes interrogées devaient indiquer, à partir d’une liste de contrôle, les maladies / conditions médicales dont elles souffraient, le burnout étant une condition de la liste.
1 Il s’agit de l’année de collecte des données et non de celle de la publication. * Pas de distinction entre les valeurs de burnout modéré et sévère. Abréviations: CBI: Copenhagen Burnout Inventory; MBI: Maslach Burnout Inventory; PWBI: Physician Well-Being Index (le burnout est évalué au moyen de deux items du MBI); SSS: Stresses and Strains Screening in Human Services. d: germanophone; f: francophone; i: italophone.
1a Toutes les données sont basées sur les auto-évaluations des personnes interrogées et non sur l’évaluation clinique par d’autres professionnels.

Satisfaction, équilibre entre vie professionnelle et vie privée et autres indicateurs de stress

Outre le burnout, plusieurs autres indicateurs ont été utilisés pour évaluer la charge psychique au sein du corps médical suisse. Entre 20% et 30% des personnes interrogées souffrent d’une morbidité psychiatrique (avant tout anxiété et dépression) [24–26]. Entre la moitié environ et une nette majorité des personnes interrogées ont indiqué avoir trop peu de temps ou d’énergie à consacrer à leur vie privée (déséquilibre entre vie professionnelle et vie privée) [17, 18, 21, 27, 28]. Selon les études, environ 10–40% des personnes interrogées ont pensé à quitter leur travail [18, 21, 29]. Néanmoins, une majorité de médecins semblent être assez ou très satisfaits de leur travail [29–33]. D’autres indicateurs sont présentés dans le tableau 2, sachant que les valeurs varient fortement en fonction de l’échantillon et de la méthode d’évaluation et sont donc difficilement comparables entre elles.
Tableau 2: Indicateurs de stress chez les médecins suisses.
Année1 / ÉtudeÉchantillonIndicateurs2Fréquence
2000/01
Biaggi et al. [43]		80 médecins du Centre hospitalier Bienne (pas d’indication sur la langue)– Aversion envers les clients– 20% des personnes interrogées
– Surmenage dû au volume de travail (souvent ou la plupart du temps)– Env. 30% des médecins-assistants et chefs de clinique; env. 25% des médecins-adjoints et médecins-chefs
2002
Bovier et al. [30]		1732 médecins de premier recours (sous-échantillon de [41], d/f/i)Faible satisfaction vis-à-vis de 
– Volume de travail– 30,3%
– Reconnaissance personnelle– 37,3%
– Revenus et prestige– 26,9%
– Prise en charge des patients– 30,7%
– Relations professionnelles– 42,8%
2003–07
Buddeberg-Fischer et al. [26]		390 médecins-assistants en 2e, 4e et 6e année après la fin de leurs études de médecine à Zurich, Berne ou Bâle (d); étude SwissMedCareerSymptômes d’anxiété / de dépression pertinents 
– 2003– Anxiété 30,8%, dépression 15,6%
– 2005– Anxiété 22,8%, dépression 10,8%
– 2007– Anxiété 21,5%, dépression 10,8%
Symptômes mesurés avec la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS ≥8).
2003–07
Buddeberg-Fischer et al. [67]		370 médecins-assistants en 2e, 4e et 6e année après la fin de leurs études de médecine à Zurich, Berne ou Bâle (d); étude SwissMedCareerEffort-Reward-Imbalance  
– 2003– 17,6%
– 2005– 20,3%
– 2007– 25,1%
(= inadéquation entre les exigences et la reconnaissance obtenue au travail)
2004
Arigoni et al. [25]		371 médecins oncologues, pédiatres et médecins de famille (f)Morbidité psychiatrique32%
(morbidité psychiatrique évaluée au moyen du General Health Questionnaire-12)
2005
Buddeberg-Fischer et al. [68]		567 médecins-assistants en 4e année après la fin de leurs études de médecine à Zurich, Berne ou Bâle (d); étude SwissMedCareerNe choisiraient pas à nouveau cette profession22%
2007
Knecht et al. [27]		543 médecins-assistants en 6e année après la fin de leurs études de médecine à Zurich, Berne ou Bâle (d); étude SwissMedCareerConflit élevé entre vie professionnelle et vie privée 
– En termes de temps– 46,8%
– En termes de contraintes – 47,8%
Santé 
– Santé auto-évaluée– 16,6% (moyenne à très basse)
– Problèmes de sommeil sévères– 9,6%
2007
Hämmig et al. [17]		53 médecins de l’Hôpital cantonal de Winterthur (d)
(échantillon incluant d’autres professionnels de la santé)		– Effort-Reward-Imbalance – 62,7% (modéré), 21,6% (élevé)
– Work-Life-Imbalance– 47,2% (modéré), 37,7% (élevé)
– Sentiment de stress– 20,8% (souvent / très souvent)
Les médecins présentaient un plus grand déséquilibre entre vie professionnelle et vie privée (Work-Life-Imbalance) que les professionnels de la santé non-médecins.
2015/16
Hämmig [18]		235 médecins de 6 hôpitaux et cliniques de rééducation de Suisse alémanique (d)
(échantillon incluant d›autres professionnels de la santé)		– Heures supplémentaires– 24,8% (3–5 h), 33,5% (6+ h)
– Stress émotionnel lié au travail– 64,6% (élevé), 5,8% (très élevé)
– Stress mental lié au travail (ne pas pouvoir se déconnecter après le travail)– 34,6% (élevé), 11,8% (très élevé)
– Effort-Reward-Imbalance– 53,7% (élevé), 11,2% (très élevé)
– Work-Life-Imbalance– 45,2% (élevé), 23,2% (très élevé)
– Pensée de quitter le travail– 31,0% (plusieurs fois par an), 14,2% (plusieurs fois par mois à quotidiennement)

Les médecins font plus d’heures supplémentaires (33,5% vs. 2,7% avec 6+ h) et subissent plus de stress professionnel émotionnel (70,4% vs. 59,3%) et mental (46,4% vs. 30,1%) que les professionnels de la santé non-médecins (avant tout personnel soignant). Ils présentent également un plus grand déséquilibre entre vie professionnelle et vie privée (Work-Life-Imbalance) (68,4% vs. 33,8%).
2015/16
Sieben-hüner et al. [31]
222 médecins de trois hôpitaux et de deux cliniques de rééducation (d)
(échantillon incluant d›autres professionnels de la santé)		Satisfaction vis-à-vis de 
– Travail– 10,5 (faible), 59,4 (moyenne), 30,1 (élevée)
– Vie– 8,1 (faible), 63,1 (moyenne), 28,8 (élevée)
– Santé– 13,1 (faible), 57,7 (moyenne), 29,3 (élevée)
Caractéristiques du travail 
– Heures supplémentaires– 32,4% (6+h)
– Pression du temps– 85,9%
– Faible autonomie– 13,1%
– Mauvaise ambiance au travail– 6,9%
– Stress général– 18,6% (élevé ou très élevé)
Les comparaisons entre les médecins et les professionnels de la santé non-médecins étaient mitigées: les médecins faisaient par exemple plus souvent état d’heures supplémentaires et de pression du temps, mais moins souvent d’une faible autonomie. La satisfaction de vie était similaire.
2017/18
Peter et al. [28] 		299 médecins d’hôpitaux de soins aigus et de cliniques de rééducation (d/f/i)
(échantillon incluant d›autres professionnels de la santé)		Satisfaction avec le planning de travail 
– En termes de vie privée– 36% (pas satisfaits)
– En termes de bien-être– 54% (pas satisfaits)
Par rapport aux professionnels de la santé non-médecins, la fréquence de ces deux facteurs est nettement plus élevée chez les médecins. De même, les médecins font état du conflit entre vie professionnelle et vie privée le plus grave parmi les professionnels de la santé.
Caractéristiques du travail 
– Heures supplémentaires– 63% (souvent ou toujours)
– Compensation des heures supplémentaires– 53% (compensation impossible)
– Pauses– 28% (rarement ou jamais)
– Temps de repos– 38% (parfois à jamais respectés)
– Influence sur le planning de travail– 73% (un peu ou pas d’influence)
À l’exception de l’influence sur le planning de travail, les fréquences sont jusqu’à plus de deux fois plus élevées chez les médecins que chez les professionnels de la santé non-médecins (avant tout personnel soignant).
– Qualités de direction des supérieurs– 24,4% (mauvaises à très mauvaises)
Fréquence comparable à celle des professionnels de la santé non-médecins
2018
Zumbrunn et al. [29]		450 médecins-assistants en médecine interne (d/f)Santé psychique 
– Pensées suicidaires – 4%
– Problèmes émotionnels– 57%
– Émotions négatives– 30%
– Surmenage / surcharge– 42%
Souhait de carrière 
– Médecine par vocation– 17% plutôt pas ou pas du tout
– Choisirait à nouveau cette profession– 21% plutôt pas ou pas du tout
– Désir de quitter la pratique clinique– 34% parfois à absolument
Satisfaction professionnelle 
– Autonomie– 38% sont insatisfaits.
– Revenus– 9% sont (très) insatisfaits.
– Travail en général– 9% sont (très) insatisfaits.
– Tâches enrichissantes/gratifiantes (en anglais «rewarding»)– 52% indiquent moins de 2,5 h/jour.
2019
Lindemann et al. [21]		– 288 médecins-assistants (MA) souhaitant devenir médecins de famille (d/f)
– 196 médecins de famille (MdF) dans leurs 5 premières années de pratique (d/f)		– Stress– 50,0% (MA), 49,0% (MdF) (élevé/très élevé)
– Pas assez de temps pour la vie privée– 56,1% (MA), 34,2% (MdF) (souvent/très souvent)
– Pensée de quitter le travail– 10,5% (MA), 6,1% (MdF) (souvent/très souvent)
Situation pesante en raison de 
– Tâches administratives – 65% (MA), 52% (MdF)
– Longues heures de travail– 63% (MA), 37% (MdF)
– Volume de travail élevé– 58% (MA), 44% (MdF)
– Exigences professionnelles– 54% (MA), 46% (MdF)
– Patients complexes– 50% (MA), 37% (MdF)
– Conflits entre vie professionnelle et vie privée– 49% (MA), 30% (MdF)
2020
Sebo et al. [24]		503 médecins de premier recours (f)Dépression et/ou anxiété20,7%
(Les personnes interrogées devaient indiquer, à partir d’une liste de contrôle, les maladies dont elles souffraient)
2020
Glättli et al. [32]		2 037 médecins de famille et de l’enfance (d/f/i)– Satisfaction professionnelle– 68% (assez à extrêmement)
– Stress– 23% (élevé ou très élevé)
1 Il s’agit de l’année de collecte des données et non de celle de la publication. 2 Toutes les données sont basées sur les auto-évaluations des personnes interrogées et non sur l’évaluation clinique par d’autres professionnels ou sur d’autres mesures objectives. Remarque: La liste des indicateurs n’est pas exhaustive. D’autres indicateurs ainsi que les détails de la méthode de collecte peuvent être consultés dans les études respectives. Abréviations: d: germanophone; f: francophone; i: italophone.
Il est cependant intéressant de se pencher sur les comparaisons entre le corps médical et des échantillons de population normatifs appariés pour l’âge. Celles-ci montrent que les médecins-assistants en Suisse présentent une prévalence jusqu’à 7 fois plus élevée de symptômes d’anxiété (sub)cliniquement significatifs, une prévalence jusqu’à deux fois plus élevée de symptômes de dépression (sub)cliniquement significatifs, nettement plus de conflits entre vie professionnelle et vie privée, un stress chronique plus élevé et une satisfaction de vie plus faible [26, 27, 34, 35]. Alors qu’un employé suisse à plein temps travaille en moyenne 42 heures par semaine [36], les médecins-assistants et chefs de clinique travaillent en moyenne 56 heures par semaine sur plusieurs années [19], soit 14 heures de plus par semaine. La charge de travail plus élevée du corps médical par rapport à la population générale est également évidente dans les études internationales [14–16, 37–39].
Plusieurs études indiquent que les conflits entre vie professionnelle et vie privée sont beaucoup plus prononcés chez les médecins que dans les professions de santé non médicales [17, 18, 28, 40]. De même, les conditions de travail semblent être moins bonnes sur plusieurs points (par ex. beaucoup plus d’heures supplémentaires) [18, 28].

Exigences et ressources

En Suisse (tab. 3 et S4 (voir annexe en ligne)), les études relèvent surtout six facteurs qui influencent le bien-être des médecins (fig. 1): le volume de travail3 [20, 29, 31, 41–43], la quantité de tâches administratives ou d’autres tâches non enrichissantes et gratifiantes4 [29, 32, 41, 42], les conflits entre vie professionnelle et vie privée [18, 21, 27, 28, 41, 43, 49, 50], l’ambiance de travail [31, 42, 43], la reconnaissance dans la profession [18, 34, 50] et – avec des preuves pas tout à fait univoques – l’autonomie en matière de planification et de décision [31, 43]. À l’exception des conflits entre vie professionnelle et vie privée et de la reconnaissance [50], les résultats proviennent exclusivement d’études transversales, raison pour laquelle un lien de cause à effet ne peut être supposé. Dans des études longitudinales, des traits de personnalité (par ex. un investissement professionnel excessif) ont également permis de prédire entre autres l’anxiété, la dépression et le stress [26, 34]. Tous ces facteurs se retrouvent également dans des études internationales [3], en partie (temps de travail, équilibre entre vie professionnelle et vie privée, ambiance au travail) avec des preuves issues d’études longitudinales [44, 51–54].
Tableau 3: Facteurs associés à une réduction du bien-être chez les médecins suisses – preuves issues d’études transversales.
Année1 / ÉtudeÉchantillonIndicateurs de bien-êtrePrédicteurs2
2000/01
Biaggi et al. [43]		80 médecins du Centre hospitalier Bienne (pas d’indication sur la langue)– Épuisement émotionnel
– Aversion envers les clients		Facteurs de stress
– Surcharge due au volume de travail
– Intensité du travail
– Absence du travail pendant une durée inadéquate
Ressources
– Possibilité d’avoir son mot à dire
– Autonomie
– Soutien social des supérieurs hiérarchiques
– Soutien social des collègues
– Supérieurs soucieux du bien-être des collaborateurs
Tous les facteurs de stress et les ressources sont liés aux deux variables cibles, sauf l’autonomie (uniquement avec l’épuisement émotionnel). Aucun lien significatif n’a été trouvé avec le nombre d’heures de travail.
2002
Goehring et al. [41]		1755 médecins de premier recours (d/f/i)Burnout (MBI)– Volume de travail (y compris heures de travail par semaine)
– Difficulté à trouver un équilibre entre vie professionnelle et vie privée
– Incertitudes concernant les soins médicaux
– Autres (travail administratif, etc.)
2002
Bovier et al. [30]		1732 médecins de premier recours (sous-échantillon de [41]; d/f/i)Santé psychique (SF-12)– Satisfaction liée au travail
– Burnout
Burnout (MBI)– Satisfaction liée au travail
2002-07
Arigoni et al. [20]		2735 médecins (échantillons groupés de (41), (25), (20), d/f/i)Burnout (MBI)– Plus de 50 heures de travail par semaine
2005
Businger et al. [42]		405 chirurgiens (pas d’indication sur la langue)Burnout (MBI)– Volume de travail élevé (y compris heures de travail)
– Mauvaises interactions avec le personnel soignant
– Interruptions / dérangements par le téléphone
– Tâches administratives
2007
Knecht et al.
[27]		543 médecins-assistants en 6e année après la fin de leurs études de médecine à Zurich, Berne ou Bâle (d); étude SwissMedCareerSanté auto-évaluée– La santé auto-évaluée était liée à un conflit élevé entre vie professionnelle et vie privée (à la fois en termes de temps et de contraintes).
2011/14
Cullati et al. [69]		309 médecins des Hôpitaux universitaires de Genève (2011, f) ainsi que de l’Hôpital municipal Triemli et de l’Hôpital de district d’Affoltern am Albis (2014, d)Santé (auto-évaluée)– Regrets concernant le traitement de patients (par ex. traitement qui n’est pas cohérent avec l’attitude personnelle ou les connaissances cliniques)
– Utilisation de stratégies de coping adaptatives pour faire face aux regrets liés au traitement des patients
2015/16
Hämmig [18]		235 médecins de 6 hôpitaux et cliniques de rééducation de Suisse alémanique (d)– Burnout (CBI)– Prédicteur principal: Work-Life-Imbalance (explique avec les facteurs de stress au travail et l’Effort-Reward-Imbalance 43,3% de la variance du burnout)
– Pensée de quitter le travail– Prédicteur principal: Effort-Reward-Imbalance (explique avec les facteurs de stress au travail et le Work-Life-Imbalance 22,1% de la variance du burnout)
2015/16
Häusler et al. [49]		231 médecins de 6 hôpitaux et cliniques de rééducation de Suisse alémanique (sous-échantillon de [18], d)Burnout (CBI)Conflit entre vie professionnelle et vie privée

2017/18
Peter et al. [40]		299 médecins d’hôpitaux de soins aigus et de cliniques de rééducation (d/f/i)– Stress
– Satisfaction professionnelle
– Intention de quitter la profession
– Santé (entre autres burnout)		– Le conflit entre vie professionnelle et vie privée était lié aux quatre variables cibles, ainsi qu’à d’autres facteurs selon la variable cible.
Le conflit entre vie professionnelle et vie privée était le plus élevé chez les médecins par rapport aux professionnels de la santé non-médecins.
(Les variables cibles ont été mesurées principalement à l’aide du COPSOQ.)
2018
Zumbrunn et al. [29]		450 médecins-assistants en médecine interne (d/f)Bien-être (PWBI)– Pour chaque heure de travail supplémentaire par semaine, le bien-être diminue de 4%.
– Les personnes interrogées qui effectuent des tâches enrichissantes/gratifiantes (en anglais «rewarding») pendant moins de 2,5 heures par jour ont un risque 4 fois plus élevé d’avoir un bien-être réduit.
2019
Lindemann et al. [21]		– 288 médecins-assistants souhaitant devenir médecins de famille (d/f)
– 196 médecins de famille dans leurs 5 premières années de pratique (d/f)		– Bien-être réduit (WEMWBS)– Pas assez de temps pour la vie privée (attention: calcul basé sur un échantillon qui incluait en plus 46 étudiants en médecine)
2020
Glättli et al. [32]		260 médecins de famille et de l’enfance âgés de ≤40 ans (d/f/i)– Stress
– Satisfaction professionnelle		– Satisfaction professionnelle, nombre d’heures de travail administratif
– Stress
2020
Sieben-hüner et al. [31]		222 médecins de trois hôpitaux et de deux cliniques de rééducation (d)– Stress– Pression du temps, ambiance de travail
Les heures supplémentaires et l’autonomie ne constituaient pas des prédicteurs significatifs
Satisfaction 
– Travail– Stress, autonomie, ambiance de travail, sentiment de contrôle
– Vie– Stress, sentiment de contrôle
– Santé– Stress, sentiment de contrôle
 (Les variables cibles ont été mesurées à l’aide de questions à un seul item.)
1 Il s’agit de l’année de collecte des données et non de celle de la publication. 2 Toutes les données sont basées sur les auto-évaluations des personnes interrogées et non sur l’évaluation clinique par d’autres professionnels. Remarque: La liste des indicateurs n’est pas exhaustive. D’autres indicateurs ainsi que les détails de la méthode de collecte peuvent être consultés dans les études respectives. Abréviations: CBI: Copenhagen Burnout Inventory; COPSOQ: Copenhagen Psychosocial Questionnaire; MBI: Maslach Burnout Inventory; PWBI: Physician Well-Being Index; SF-12: Short Form 12 Health Survey; WEMWBS: Warwick- Edinburgh Mental Wellbeing Scale. d: germanophone; f: francophone; i: italophone.
Figure 1: Exigences et ressources professionnelles présentées selon le modèle Job-Demands-Resources [55].

COVID-19: Qu’est-ce qui a changé?

La fréquence des symptômes anxieux et dépressifs cliniquement pertinents avant et pendant la pandémie de SARS-CoV-2 semble globalement comparable (20–30%, tab. S5 (voir annexe en ligne)) [56, 57]. Étant donné que les conditions de travail et de vie des médecins étaient très différentes pendant la pandémie (par ex. certains ont travaillé beaucoup plus qu’avant, d’autres moins [56, 58]), il est néanmoins possible qu’une partie non négligeable d’entre eux se soit sentie plus mal sur le plan psychique [59]. Contrairement à la situation avant la pandémie, les infirmières et infirmiers ont présenté des taux d’anxiété, de dépression et de burnout plus élevés que les médecins pendant la pandémie [56].

Résumé et évaluation critique des connaissances disponibles

Il est difficile de se prononcer sur les indicateurs de stress au sein du corps médical en raison de l’hétérogénéité des méthodes et des échantillons, tant en Suisse qu’au niveau international. À cela s’ajoute la faible généralisation des échantillons en raison de l’ancienneté des données, de leur taille ou de leur représentativité insuffisantes, ainsi que de leur limitation à certaines spécialités et à certains hôpitaux (ce qui est problématique en raison des conditions de travail différentes entre les hôpitaux et les spécialités [60, 61] et compte tenu de l’évolution de la pratique clinique [62]).
Avec la prudence qui s’impose, on peut déduire des études que 30–40% des médecins suisses présentent des valeurs de burnout modérées à élevées et que 20–30% pourraient souffrir de symptômes anxieux ou dépressifs. En outre, la majorité des médecins font état de conflits entre vie professionnelle et vie privée. En revanche, il semble certain que différents indicateurs de stress sont plus élevés chez les médecins que dans des échantillons de comparaison représentatifs normatifs de la population. Il existe également des éléments indiquant que les médecins sont probablement plus touchés par le stress au travail et ses conséquences que le personnel de santé non médical, y compris le personnel infirmier.
Les conflits entre vie professionnelle et vie privée ainsi que le temps de travail élevé présentent un lien relativement solide avec la réduction du bien-être, et l’on peut supposer, en se basant principalement sur les recherches internationales, que ces deux facteurs sont coresponsables de la réduction du bien-être.

La voie vers l’avenir

Même si le terme d’«épidémie de burnout» semble quelque peu exagéré, il indique néanmoins que les médecins sont soumis à un stress psychique excessif au niveau international et en Suisse également. En raison des graves conséquences de ce stress pour les personnes concernées, pour les patientes et patients et pour le système de santé, la US National Academy of Medicine a par exemple créé un comité d’experts contre le burnout chez les médecins [3]. Ce comité a considéré que le stress élevé était un problème de système et non un problème de médecins individuels, raison pour laquelle des solutions sont recherchées en premier lieu au niveau de l’organisation (par ex. d’un hôpital) [3, 63].
Les recherches menées en Suisse vont dans le même sens: les principaux problèmes semblent résider, entre autres, dans le volume de travail élevé et, par conséquent, dans la mauvaise conciliation de la profession de médecin avec la vie privée. Dans une enquête représentative menée par la FMH et l’ASMAC sur l’abandon de la profession, la plupart des personnes interrogées ont indiqué avoir quitté la profession de médecin précisément pour ces raisons [64]. La solution évidente consiste donc à augmenter l’attractivité de la profession de médecin par des mesures telles que la création de conditions de travail modernes et une meilleure conciliation de la vie professionnelle et de la vie privée, conformément à la prise de position de la FMH [65].
Sonja Weilenmann
Klinik für Konsiliarpsychiatrie und Psychosomatik,
Universitätsspital Zürich
Haldenbachstrasse 18
CH-8091 Zürich
1 West CP, Dyrbye LN, Erwin PJ, Shanafelt TD. Interventions to prevent and reduce physician burnout: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016 Nov;388(10057):2272–81.
2 West CP, Dyrbye LN, Shanafelt TD. Physician burnout: contributors, consequences and solutions. J Intern Med. 2018 Jun;283(6):516–29.
3 Committee on Systems Approaches to Improve Patient Care by Supporting Clinician Well-Being, National Academy of Medicine, National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Taking Action Against Clinician Burnout: A Systems Approach to Professional Well-Being [Internet]. Washington (DC): National Academies Press (US); 2019 [cited 2020 May 28]. Available from: https://www.nap.edu/catalog/25521
4 Brady KJ, Trockel MT, Khan CT, Raj KS, Murphy ML, Bohman B, et al. What Do We Mean by Physician Wellness? A Systematic Review of Its Definition and Measurement. Acad Psychiatry. 2018 Feb;42(1):94–108.
5 World Health Organization, editor. International statistical classification of diseases and related health problems, eleventh revision (ICD-11) [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2018. Available from: https://icd.who.int/browse11/l-m/en
6 Maslach C, Jackson SE, Leiter MP. Maslach burnout inventory manual. 4th ed. Menlo Park (CA): Mind Garden; 2018.
7 Rotenstein LS, Torre M, Ramos MA, Rosales RC, Guille C, Sen S, et al. Prevalence of Burnout Among Physicians: A Systematic Review. JAMA. 2018 Sep;320(11):1131–50.
8 Bianchi R, Schonfeld IS, Laurent E. Is it time to consider the “burnout syndrome” a distinct illness? Front Public Health. 2015 Jun;3:158.
9 Schaufeli WB. Past performance and future perspectives of burnout research. SA J Ind Psychol [Internet]. 2003 Oct [cited 2020 May 20];29(4). Available from: http://sajip.co.za/index.php/sajip/article/view/127
10 Shoman Y, Marca SC, Bianchi R, Godderis L, van der Molen HF, Guseva Canu I. Psychometric properties of burnout measures: a systematic review. Epidemiol Psychiatr Sci. 2021Jan;30:e8.
11 Bianchi R, Schonfeld IS, Laurent E. The Dead End of Current Research on Burnout Prevalence. J Am Coll Surg. 2016 Aug;223(2):424–5.
12 Bianchi R, Schonfeld IS, Laurent E. The “Burnout” Construct: An Inhibitor of Public Health Action? Crit Care Med. 2016 Dec;44(12):e1252–3.
13 Al-Gobari M, Shoman Y, Blanc S, Canu IG. Point prevalence of burnout in Switzerland: a systematic review and meta-analysis. Swiss Med Wkly. 2022 Sep;152(3738):w30229.
14 Shanafelt TD, Boone S, Tan L, Dyrbye LN, Sotile W, Satele D, et al. Burnout and satisfaction with work-life balance among US physicians relative to the general US population. Arch Intern Med. 2012 Oct 8;172(18):1377–85.
15 Shanafelt TD, Hasan O, Dyrbye LN, Sinsky C, Satele D, Sloan J, et al. Changes in Burnout and Satisfaction With Work-Life Balance in Physicians and the General US Working Population Between 2011 and 2014. Mayo Clin Proc. 2015 Dec;90(12):1600–13.
16 Shanafelt TD, West CP, Sinsky C, Trockel M, Tutty M, Satele DV, et al. Changes in Burnout and Satisfaction With Work-Life Integration in Physicians and the General US Working Population Between 2011 and 2017. Mayo Clin Proc. 2019 Sep;94(9):1681–94.
17 Hämmig O, Brauchli R, Bauer G. Effort-reward and work-life imbalance, general stress and burnout among employees of a large public hospital in Switzerland. Swiss Med Wkly [Internet]. 2012 May 31 [cited 2020 May 23];142:w13577. Available from: http://doi.emh.ch/smw.2012.13577
18 Hämmig O. Explaining burnout and the intention to leave the profession among health professionals – a cross-sectional study in a hospital setting in Switzerland. BMC Health Serv Res. 2018 Oct;18(1):785.
19 Rütter J. Situation de travail des médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique: Sondage 2020 [Internet]. Berne: Association suisse des médecins-assistants(e)s et chef(fe)s de clinique; 2020 May. Available from: https://vsao.ch/wp-content/uploads/2020/05/FL_Auswertung_Grafiken-und-Tabellen_FR_20200511_V01.00.pdf
20 Arigoni F, Bovier P, Sappino A. Trend of burnout among Swiss doctors. Swiss Med Wkly [Internet]. 2010 Aug 9 [cited 2020 Jan 25];140:w13070. Available from: http://doi.emh.ch/smw.2010.13070
21 Lindemann F, Rozsnyai Z, Zumbrunn B, Laukenmann J, Kronenberg R, Streit S. Assessing the mental wellbeing of next generation general practitioners: a cross-sectional survey. BJGP Open. 2019 Oct 15;3(4):bjgpopen19X101671.
22 Eckleberry-Hunt J, Kirkpatrick H, Taku K, Hunt R. Self-Report Study of Predictors of Physician Wellness, Burnout, and Quality of Patient Care. South Med J. 2017 Apr;110(4):244–8.
23 Gold JA. Burnout. In: Weiss Roberts L, Trockel M, editors. The Art and Science of Physician Wellbeing [Internet]. Cham: Springer International Publishing; 2019 [cited 2020 May 19]. p. 69–86. Available from: http://link.springer.com/10.1007/978-3-319-42135-3_5
24 Sebo P, Favrod-Coune T, Mahler L, Moussa A, Cohidon C, Broers B. A cross-sectional study of the health status of Swiss primary care physicians. Sci Rep. 2021 Dec;11(1):23459.
25 Arigoni F, Bovier PA, Mermillod B, Waltz P, Sappino AP. Prevalence of burnout among Swiss cancer clinicians, paediatricians and general practitioners: who are most at risk? Support Care Cancer. 2009 Jan;17(1):75–81.
26 Buddeberg-Fischer B, Stamm M, Buddeberg C, Klaghofer R. Angst und Depression bei jungen Ärztinnen und Ärzten – Ergebnisse einer Schweizer Longitudinalstudie. Z Psychosom Med Psychother. 2009;55(1):37–50.
27 Knecht M, Bauer G, Klaghofer R, Buddeberg-Fischer B, Stamm M, Hämmig O. Work-life conflicts and health among Swiss physicians – in comparison with other university graduates and with the general Swiss working population. Swiss Med Wkly [Internet]. 2010 Jul 5 [cited 2020 Jan 2]; 140(2728):w13063. Available from: http://doi.emh.ch/smw.2010.13063
28 Peter KA, Halfens RJ, Hahn S, Schols JM. Factors associated with work-private life conflict and leadership qualities among line managers of health professionals in Swiss acute and rehabilitation hospitals – a cross-sectional study. BMC Health Serv Res. 2021 Jan;21(1):81.
29 Zumbrunn B, Stalder O, Limacher A, Ballmer PE, Bassetti S, Battegay E, et al. The well-being of Swiss general internal medicine residents. Swiss Med Wkly. 2020 Jun;150(2324):w20255.
30 Bovier PA, Arigoni F, Schneider M, Gallacchi MB. Relationships between work satisfaction, emotional exhaustion and mental health among Swiss primary care physicians. Eur J Public Health. 2009 Dec;19(6):611–7.
31 Siebenhüner K, Battegay E, Hämmig O. Temporal work stressors and satisfaction with work, life and health among health professionals in Switzerland. Swiss Med Wkly [Internet]. 2020 Feb 21 [cited 2023 Jan 27]; 150(0708):w20175. Available from: https://smw.ch/index.php/smw/article/view/2734
32 Glättli K, Giezendanner S, Zeller A. Arbeitszufriedenheit und Stresserleben der jungen Hausärztinnen und Hausärzte – Subanalyse aus der Workforce-Studie Schweizer Hausärzteschaft 2020. Praxis (Bern 1994). 2021 Sep;110(13):725–32.
33 Goetz K, Jossen M, Szecsenyi J, Rosemann T, Hahn K, Hess S. Job satisfaction of primary care physicians in Switzerland: an observational study. Fam Pract. 2016 Oct;33(5):498–503.
34 Buddeberg-Fischer B, Stamm M, Buddeberg C, Klaghofer R. Chronic stress experience in young physicians: impact of person- and workplace-related factors. Int Arch Occup Environ Health. 2010 Apr;83(4):373–9.
35 Klaghofer R, Stamm M, Buddeberg C, Bauer G, Hämmig O, Knecht M, et al. Development of life satisfaction in young physicians: results of the prospective SwissMedCareer Study. Int Arch Occup Environ Health. 2011 Feb;84(2):159–66.
36 Krieger R, Graf M, Vanis M. 6ème Enquête européenne sur les conditions de travail 2015 – Résultats choisis, tirés de l’Enquête sur les conditions de travail des travailleurs salariés en Suisse [Internet]. Berne: Secrétariat d’État à l’économie – SECO; 2017. Available from: https://www.seco.admin.ch/seco/fr/home/Publikationen_Dienstleistungen/Publikationen_und_Formulare/Arbeit/Arbeitsbedingungen/Studien_und_Berichte/6_europaeische_erhebung_arbeitsbedingungen_2015.html
37 Myers MF. Suicidal Behaviors in Physicians. In: Brower KJ, Riba MB, editors. Physician Mental Health and Well-Being [Internet]. Cham: Springer International Publishing; 2017 [cited 2020 May 21]. p. 87–106. Available from: http://link.springer.com/10.1007/978-3-319-55583-6_4
38 Schernhammer ES, Colditz GA. Suicide rates among physicians: a quantitative and gender assessment (meta-analysis). Am J Psychiatry. 2004 Dec;161(12):2295–302.
39 Baker K, Warren R, Abelson JL, Sen S. Physician Mental Health: Depression and Anxiety. In: Brower KJ, Riba MB, editors. Physician Mental Health and Well-Being [Internet]. Cham: Springer International Publishing; 2017 [cited 2020 May 21]. p. 131–50. Available from: http://link.springer.com/10.1007/978-3-319-55583-6_6
40 Peter KA, Hahn S, Schols JM, Halfens RJ. Work-related stress among health professionals in Swiss acute care and rehabilitation hospitals – A cross-sectional study. J Clin Nurs. 2020 Aug;29(15–16):3064–81.
41 Goehring C, Bouvier Gallacchi M, Künzi B, Bovier P. Psychosocial and professional characteristics of burnout in Swiss primary care practitioners: a cross-sectional survey. Swiss Med Wkly. 2005 Feb;135:101–8.
42 Businger A, Stefenelli U, Guller U. Prevalence of burnout among surgical residents and surgeons in Switzerland. Arch Surg. 2010 Oct;145(10):1013–6.
43 Biaggi P, Peter S, Ulich E. Stressors, emotional exhaustion and aversion to patients in residents and chief residents - what can be done? Swiss Med Wkly. 2003 Jun;133(23–24):339–46.
44 Mahmood JI, Grotmol KS, Tesli M, Moum T, Andreassen O, Tyssen R. Life satisfaction in Norwegian medical doctors: a 15-year longitudinal study of work-related predictors. BMC Health Serv Res. 2019 Oct;19(1):729.
45 Pega F, Náfrádi B, Momen NC, Ujita Y, Streicher KN, Prüss-Üstün AM, et al.; Technical Advisory Group. Global, regional, and national burdens of ischemic heart disease and stroke attributable to exposure to long working hours for 194 countries, 2000–2016: A systematic analysis from the WHO/ILO Joint Estimates of the Work-related Burden of Disease and Injury. Environ Int. 2021 Sep;154:106595.
46 Ervasti J, Pentti J, Nyberg ST, Shipley MJ, Leineweber C, Sørensen JK, et al. Long working hours and risk of 50 health conditions and mortality outcomes: a multicohort study in four European countries. Lancet Reg Health Eur.. 2021 Sep;11:100212.
47 Rugulies R, Sørensen K, Di Tecco C, Bonafede M, Rondinone BM, Ahn S, et al. The effect of exposure to long working hours on depression: A systematic review and meta-analysis from the WHO/ILO Joint Estimates of the Work-related Burden of Disease and Injury. Environ Int. 2021 Oct;155:106629.
48 Semmer NK, Jacobshagen N, Meier LL, Elfering A, Kälin W, Tschan F. Psychische Beanspruchung durch illegitime Aufgaben. In: Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin, Junghanns G, Morschhäuser M, editors. Immer schneller, immer mehr [Internet]. Wiesbaden: Springer Fachmedien Wiesbaden; 2013 [cited 2023 Feb 5]. p. 97–112. Available from: https://link.springer.com/10.1007/978-3-658-01445-2_5
49 Häusler N, Bopp M, Hämmig O. Informal caregiving, work-privacy conflict and burnout among health professionals in Switzerland – a cross-sectional study. Swiss Med Wkly [Internet]. 2017 Nov 13 [cited 2023 Jan 23]; 147(4546):w14552. Available from: https://smw.ch/index.php/smw/article/view/2407
50 Meier LL, Tschudi P, Meier CA, Dvorak C, Zeller A. When general practitioners don’t feel appreciated by their patients: prospective effects on well-being and work-family conflict in a Swiss longitudinal study. Fam Pract. 2015 Apr;32(2):181–6.
51 Belfrage A, Grotmol KS, Tyssen R, Moum T, Lien L. Factors associated with low vs increased perceived mastery of clinical work over ten years of practice: a prospective study of Norwegian doctors. BMC Med Educ. 2018 May;18(1):116.
52 Hertzberg TK, Rø KI, Vaglum PJ, Moum T, Røvik JO, Gude T, et al. Work-home interface stress: an important predictor of emotional exhaustion 15 years into a medical career. Ind Health. 2016;54(2):139–48.
53 Røvik JO, Tyssen R, Hem E, Gude T, Ekeberg Ø, Moum T, et al. Job stress in young physicians with an emphasis on the work-home interface: a nine-year, nationwide and longitudinal study of its course and predictors. Ind Health. 2007 Oct;45(5):662–71.
54 Tyssen R, Hem E, Gude T, Grønvold NT, Ekeberg Ø, Vaglum P. Lower life satisfaction in physicians compared with a general population sample: A 10-year longitudinal, nationwide study of course and predictors. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2009 Jan;44(1):47–54.
55 Demerouti E, Bakker AB, Nachreiner F, Schaufeli WB. The job demands-resources model of burnout. J Appl Psychol. 2001 Jun;86(3):499–512.
56 Weilenmann S, Ernst J, Petry H, Pfaltz MC, Sazpinar O, Gehrke S, et al. Health Care Workers’ Mental Health During the First Weeks of the SARS-CoV-2 Pandemic in Switzerland—A Cross-Sectional Study. Front Psychiatry. 2021 Mar;12:594340.
57 Wozniak H, Benzakour L, Moullec G, Buetti N, Nguyen A, Corbaz S, et al. Mental health outcomes of ICU and non-ICU healthcare workers during the COVID-19 outbreak: a cross-sectional study. Ann Intensive Care. 2021 Jul;11(1):106.
58 Wille N, Schlup J. Coronavirus: situation des médecins en Suisse. Bull Med Suisses. [Internet]. 2020 Jul 15 [cited 2023 Jan 29]; 101(2930):882–884. Available from: https://bullmed.ch/article/doi/saez.2020.19060
59 Sebo P, Broers B, Moussa A, Cohidon C, Favrod-Coune T. Risk of COVID-19 and Psychological Impact of the Pandemic in Swiss Primary Care Physicians. Fam Med. 2022 Jun;54(6):466–70.
60 Buddeberg-Fischer B, Klaghofer R, Abel T, Buddeberg C. Junior physicians’ workplace experiences in clinical fields in German-speaking Switzerland. Swiss Med Wkly [Internet]. 2005 Jan 15 [cited 2023 Jan 28];135(0102):19–26. Available from: https://smw.ch/index.php/smw/article/view/447
61 Cribari M, Holzer BM, Battegay E, Minder CE, Zimmerli LU. What makes internal medicine attractive for the millennial generation? A survey of residents in internal medicine in Switzerland. Swiss Med Wkly [Internet]. 2019 Jan 4 [cited 2023 Jan 27];148(4950):w14696. Available from: https://smw.ch/index.php/smw/article/view/2550
62 Gerber T, Giezendanner S, Zeller A. Measuring workload of Swiss general practice: a five-yearly questionnaire-based survey on general practitioners’ self-reported working activities (2005–2020). Swiss Med Wkly. 2022 Jun;152(2526):w30196.
63 Shanafelt TD, Noseworthy JH. Executive Leadership and Physician Well-being: Nine Organizational Strategies to Promote Engagement and Reduce Burnout. Mayo Clin Proc. 2017 Jan;92(1):129–46.
64 Kraft E, Loretan L, van der Heiden N. Un médecin sur dix cesse son activité auprès des patients. Bull Med Suisses. [Internet]. 2016 Aug [cited 2023 Jan 29];97(34):1132–1135. Available from: https://bullmed.ch/article/doi/saez.2016.04953
65 Comité central de la FMH. Papier de position: Renforcer l’attractivité de la profession de médecin. Bull Med Suisses. [Internet]. 2016 Aug [cited 2023 Jan 29];97(34):1136–1137. Available from: https://bullmed.ch/article/doi/saez.2016.04954
66 Merlani P, Verdon M, Businger A, Domenighetti G, Pargger H, Ricou B; STRESI+ Group. Burnout in ICU caregivers: a multicenter study of factors associated to centers. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Nov;184(10):1140–6.
67 Buddeberg-Fischer B, Stamm M, Buddeberg C, Bauer G, Hämmig O, Klaghofer R. Arbeitsstress, Gesundheit und Lebenszufriedenheit junger Ärztinnen und Ärzte. Ergebnisse einer Schweizer Longitudinalstudie. Dtsch Med Wochenschr. 2008a Nov;133(47):2441–7.
68 Buddeberg-Fischer B, Dietz C, Klaghofer R, Buddeberg C. Swiss residents’ arguments for and against a career in medicine. BMC Health Serv Res. 2006 Aug;6(1):98.
69 Cullati S, Cheval B, Schmidt RE, Agoritsas T, Chopard P, Courvoisier DS. Self-Rated Health and Sick Leave among Nurses and Physicians: The Role of Regret and Coping Strategies in Difficult Care-Related Situations. Front Psychol. 2017 Apr;8:623.

Publié sous la licence du droit d'auteur.

"Attribution - Non-Commercial - NoDerivatives 4.0"

Pas de réutilisation commerciale sans autorisation..

See: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/

 

 

Jusqu'au debut