Perfectionnement

Un bilan «sur mesure» plutôt que d’emblée extensif

Adénopathie au cabinet

DOI: https://doi.org/10.4414/phc-f.2020.10212
Date de publication: 03.06.2020
Prim Hosp Care Med Int Gen. 2020;20(06):199-201

Ailsa Craiga, Stéphane Emoneta,b, Noëlle Junod Perrona,c

a Hôpitaux Universitaires de Genève; b Institut Central des Hôpitaux – Maladies infectieuses – Hôpital du Valais; c Centre médical de Lancy

Vignette clinique

Monsieur B.J, patient de 50 ans en bonne santé habituelle, consulte son médecin de famille car il a noté depuis quelques jours la présence d’une nouvelle masse inguinale droite. Elle est ferme, non fluctuante et indolore hormis une gêne à la marche. Cette masse est rapidement identifiée comme une adénopathie inguinale.

Introduction

Souvent bénigne et autorésolutive, l’adénopathie périphérique peut être provoquée par une multitude de pathologies inflammatoires, infectieuses ou tumorales et représente donc souvent un défi diagnostique. La majorité des 600 ganglions présents dans le corps humain se trouvent dans les aires ganglionnaires profondes mais il est fréquent de palper des ganglions infracentimétriques inguinaux, cervicaux ou axillaires chez des sujets sains. Les ganglions sont un organe immunitaire dont le rôle essentiel est de permettre la différentiation et maturation des lymphocytes T et B lors de la réponse immunitaire spécifique. En médecine ambulatoire, l’origine tumorale reste l’exception notamment chez les patients de moins de 40 ans mais elle est une des raisons principales de bilans complémentaires. Une revue de la littérature basée sur la présence d’une adénopathie périphérique chez un patient adulte immunocompétent va être présentée afin de permettre au clinicien d’orienter plus adéquatement le bilan et proposer une prise en charge ciblée. La prise en charge des patients pédiatriques ou immunosupprimés ne sera pas traitée.

Un ganglion est dit pathologique et devient une adénopathie lorsqu’il ne correspond plus aux critères sémiologiques spécifiques à la taille, la localisation, ou la consistance. La majorité des patients examinés en médecine ambulatoire présentent une adénopathie localisée, alors que seul environ 1 patient sur 4 consulte pour une adénopathie disséminée (deux territoires ou plus touchés) [1]. Les adénopathies localisées se trouvent principalement au niveau de la sphère ORL et plus rarement sont inguinales ou axillaires [2]. Le diagnostic change en fonction de la région drainée par l’adénopathie, et une origine systémique est suspectée en priorité lors d’adénopathies disséminées (tab. 1). Il est donc essentiel pour un clinicien face à une adénopathie périphérique de conduire une anamnèse complète et un examen clinique minutieux notamment du territoire drainé par l’adénopathie.

Tableau 1: Liste non exhaustive de causes d’adénopathies, adapté de [1].
 Cause infectieuseCause tumoraleAutre
Adénopathie localisée principalement Infection cutanée de l’aire de drainage
Angine bactérienne
Tuberculose
Chancre (LGV, syphilis, H. ducreyi)
• Herpès simplex virus
• Tularémie
• Maladie des griffes du chat
Métastase
Carcinome de cellules ­squameuses
• Maladie de Kikuchi (rare)
Adénopathies disséminées principalement VIH
EBV
CMV
Toxoplasmose
Syphilis
• Brucellose
• Leishmaniose
Lymphome non Hodgkinien
Lymphome ­Hodgkinien
Leucémie
Médicamenteuse ­(hypersensibilité retardée*)
• Hypothyroïdie
• Sarcoïdose
• Maladie de Still
• Lupus érythémateux disséminé
• Amyloïdose
En gras: les causes les plus fréquentes par catégorie. *Notamment: allopurinol, aténolol, captopril, carbamazépine, les céphalosporines, ­pénicilline, phénytoïne, quinidine et les sulfamidés [5].

Interrogatoire

L’âge du patient en question est un élément crucial. Dans une étude ancienne, les adénopathies de 628 patients ont été biopsiées et des étiologies bénignes ou autorésolutives ont été mises en évidence chez près de 79% des patients de moins de 30 ans [3]. Cette valeur diminue à 59% pour les patients de 31 à 50 ans et est de seulement 39% pour les patients plus âgés [3]. L’évolution de la taille de l’adénopathie dans le temps doit être recherchée, les adénopathies de taille stable de moins de 2 semaines ou plus de d’une année étant à risque plus faible de néoplasie [4].

La présence de symptômes systémiques de type fièvre, perte de poids de plus de 10% du poids corporel en moins de 6 mois et sudations nocturnes, doit être recherchée afin de permettre à la fois une orientation diagnostique et la détermination du délai raisonnable pour entreprendre le bilan complémentaire. L‘association de ces symptômes et d’adénopathies localisées ou généralisées évoque fréquemment une origine tumorale ou une origine infectieuse non-bénigne (HIV, syphilis ou tuberculose par exemple). La présence de ces symptômes justifie un bilan complémentaire rapide.

Les maladies sexuellement transmissibles, spécialement les infections à Chlamydia de type LGV et la syphilis, sont une cause fréquente d’adénopathie localisée inguinale ou cervicale ainsi que d’adénopathies généralisées et les risques et symptômes sont à rechercher systématiquement. Le contact avec les animaux devrait être clairement établi (par ex. griffes de chat), de même que d’éventuelles morsures de tique (tularémie). Les voyages font partie intégrante de l’interrogatoire afin de pouvoir spécifiquement rechercher ou exclure certaines pathologies infectieuses (voir tableau 2 dans la version en ligne de cet article sur primary-hospital-care.ch). Les lésions malignes dermatologiques pouvant être à l’origine d’une adénopathie, le clinicien devra rechercher un antécédent de tumeur de la peau ainsi que les facteurs de risque de les développer. Finalement, certains médicaments peuvent être à l’origine d’adénopathie et doivent être recherchés (tab. 1), ainsi qu’une brève anamnèse familiale possiblement évocatrice de risque pour les maladies tumorales ou pour des maladies infectieuses transmissibles.

Tableau 2: Prise en charge en fonction de la présentation et suspicion clinique initiale et des comorbidités du patient.
1. ADP localisée et étiologie infectieuse probable
Anamnèse Examen clinique, fréquemment retrouvé en plus de ­l’adénopathieBilan complémentaireDiagnostique recherchéTraitement de première ­intention
Blessure, brûlure, diabète Plaie, rougeur, chaleur, douleurFSS, CRP, +/- hémoculturesDermo-hypodermiteAmoxicilline + acide clavulanique
Griffure de chat GriffureSérologie B. HenselaeMaladie des griffes du chatAzithromycine*
Odynodysphagie, fièvre et absence de touxAdénopathie cervicale, ­pharyngiteStreptotestAngine bactérienneAmoxicilline
Odynodysphagie, asthénie, fièvre, adolescent ou jeune adulteAdénopathies cervicales ou disséminées, pharyngite, ­splénomégalie (50% des cas)Sérologies EBV/CMV/HIV
Si négatives: syphilis/toxo
Mononucléose infectieuse ou infection 
à CMVPas de traitement spécifique
Relations sexuelles à risque• Adénopathie inguinale et à l’examen de la sphère ano-génitale présence d’un chancre mou ou proctite
• Adénopathie inguinale et à l’examen de la sphère ano-génitale des vésicules groupées
• PCR sur frottis lésion ou urines
• Culture/PCR
• Test ELISA suivi de tests ­spécifiques
• Diagnostic clinique ou PCR sur frottis
• Lymphogranulome vénérien (LGV), ­syphilis
• Haemophilus ducreyi Gonocoque
• Syphilis
• HSV2 ou HSV1
• Doxycycline
• Ceftriaxone intra-­musculaire
• Benzathine-pénicilline ­intra-musculaire
• Valacyclovir
Exposition à la tuberculose, asthénie, perte de poids, fièvreAdénopathie classiquement cervicaleExamen ORL, IGRA, radiographie du thorax, FNA/biopsie à ­l'aiguille avec PCR TB. Si négatif, exclure autre cause d’ADP avec EF et asthénie (sérologies HIV, EBV, CMV, syphilis, toxoplasmose, tularémie,…) et discuter exérèse du ganglion pour histologie ­(tumeur? granulome?) et PCR TB.Lymphadénite ­tuberculeuseRecherche tuberculose ­pulmonaire (contagiosité?), déclaration médecin cantonal, introduction d’une quadrithérapie anti-tuberculeuse ­classique selon résultats Xpert TB**, avec supplément vit B6
2. ADP localisée et étiologie oncologique probable
Anamnèse Examen clinique, fréquemment retrouvé en plus de ­l’adénopathieBilan complémentaireDiagnostique recherchéTraitement de première ­intention
Exposition au soleil, ­phototype 1–3 (peau claire, taches de rousseur, antécédents de cancer de la peauNaevus asymétrique, bords et couleur irréguliers, taille ­évolutiveFNA ou biopsie exérèseNéoplasie dermatologiqueSelon diagnostic et avis ­spécialisé
HIV ou immuno-­suppressionMacules brunes, violettes ou marron ou papulo-nodules ­pigmentéesFNA ou biopsie exérèseSarcome de KaposiSi HIV positif, traitement ­antirétroviral + chimiothérapie
Si HIV négatif, chimiothérapie spécifique/avis spécialisé
Ajouter PCR HHV8 – ­Castelman?
Asthénie, pâleur, dyspnée, saignementsSplénomégalie, multiples ­hématomesBilan biologique incluant FSC et myélogrammeLeucémieAvis spécialisé, chimiothérapie
HIV ou immuno-suppression, symptômes ­aspécifiques, syndrome inflammatoire non ­expliquéSplénomégalieFSC, CRP, VS, sérologies HIV, EBV, CMV et toxoplasmose, ­cytométrie de flux, FNA/biopsie à l'aiguille ou biopsie exérèse d’une adénopathie**, PET CTLymphomeAvis spécialisé, chimiothérapie
Tumeur maligne connue ou suspectéeEn fonction de la tumeur ­primaireFNA/biopsie à l'aiguille ou ­biopsie exérèse**MétastaseAvis spécialisé et traitement en fonction
3. ADP localisée sans étiologie infectieuse ni oncologique probable
AnamnèseExamen cliniqueBilan complémentaireSuiviTraitement de première ­intention
Pas de facteurs de risque oncologiques ni ­infectieux y compris pour les ­maladies sexuellement transmissibles, pas de symptômes B, bonne santé habituelleExamen clinique dans la norme hormis une adénopathie souple, mobile, et sensible à la palpationSurveillance clinique pendant quatre semaines. Arrêt du suivi si ­disparition à 4 semaines. Si persistance sans piste clinique, réévaluer un bilan avec FSC, VS, CRP et si pas de diagnostic sérologique, une FNA/biopsie à l'aiguille ou biopsie exérèse**Pas de traitement pendant la surveillance ni si disparition de l’adénopathie. Si bilan complémentaire, traitement en fonction des résultats
Si pendant la surveillance le patient présente un symptôme évocateur d’un diagnostic à l’origine de l’adénopathie, le bilan devra être fait selon le ­diagnostic suspecté sans délai
4. ADP généralisée sans caractéristiques évoquant une cause oncologique
AnamnèseExamen clinique, fréquemment retrouvé en plus des ­adénopathiesBilan complémentaireDiagnostique recherchéTraitement de première ­intention
Ingestion de viande crue/légumes mal lavés etc.Rash maculo-papulaire, ­hépato-splénomégalieSérologiesToxoplasmosePas de traitement en première intention si immunocompétent, surveillance
Relations sexuelles à risque ou consommation drogues IV, asthénie, +/- fièvrePharyngite, rash maculo-­papuleux, chancre induré ­indolore Dépistage HIV 4e génération +/- PCR et dépistage syphilisHIV, syphilisTrithérapie ou Benzathine ­pénicilline
Retour de voyage d’une région à risque• Etat fébrile et arthralgies
• Papules, lésions acnéiformes/ psoriasiformes/ulcérées. L’examen clinique peut être normal
• Sérologies
• PCR ou histologie sur biopsie. Les sérologies ne sont pas recommandées
• Brucellose
• Leishmaniose
 
Adolescent ou jeune adulte, fièvre, arthralgies diffuses, myalgiesAdénopathies à prédominance cervicale, splénomégalie, rash roséFSC, VS, ferritine, tests ­hépatiques, ANA et FRMaladie de StillCorticostéroïdes et ­méthotrexate
Femme, jeune adulte, arthralgies diffuses, ­photosensibilité,Erythème malaire, ulcérations oropharyngéesFSC, VS, fct rénale, AC anti-phospholipides, anti DNA natifLupus érythémateux disséminéHydroxychloroquine
Arthralgies des petites articulations, raideur ­matinaleTuméfaction douloureuse des articulationsFSC, VS, facteur rhumatoide, imageriePolyarthrite rhumatoïdeAnti-inflammatoires non ­stéroidiens +/- méthotrexate
Aucune piste anamnestique en faveur d’une ­étiologieExamen clinique dans la norme hormis des adénopathies ­généraliséesFSC, test de dépistage HIV, EBV, CMV, syphilis, Bartonella henselae et toxoplasmose, radiographie du thorax +/- FNA/biopsie à l’aiguille, biopsie exérèse d’une adénopathie***Diagnostic en fonction des examens complémentairesTraitement en fonction du ­diagnostic
* L’azithromycine est recommandée pour une maladie des griffes du chat (sévère, modérée) selon la posologie: Patients de plus de 45 kg: 500 mg J1 puis 250 mg de J2 à J5 [16].
** Xpert TB: moyen de dépistage rapide (env 90mn) par amplification de l’acide nucléique sur expectoration. Cela permet d’obtenir un dépistage de la tuberculose et d’une ­potentielle résistance à la rifampicine (recherche de mutation sur le gène de la «RNA polymerase bêta» ou «rpob»).
*** Le bilan complémentaire habituellement proposé par les différents auteurs est initialement la biopsie à ciel ouvert avec histologie et culture. L’aspiration à l’aiguille fine (FNA) et la biopsie à l’aiguille sont des procédures moins invasives et moins onéreuses et permettent un diagnostic si elles sont positives. Les faux positifs sont rares mais la FNA compterait près de 12,5% de faux négatifs [17] (ganglion partiellement altéré, inexpérience de l’opérateur, et absence d’examen de l’architecture ganglionnaire) [18].

Dans le cas de Monsieur B.J, le patient ne rapporte pas d’asthénie, ni de symptômes B. Il n’a pas séjourné à l’étranger dans les 10 dernières années. Il ne signale pas de contact avec les animaux hormis 2 morsures de tiques au membre inférieur gauche pour lesquelles il n’avait pas consulté il y a 6 mois. Il a des relations sexuelles non protégées avec une seule partenaire fixe depuis plusieurs années. Il ne prend pas de drogues, ni de traitement. Son anamnèse dermatologique et familiale est sans particularité.

L’examen clinique

Au-delà de la quantification du poids, l’examen clinique porte d’abord sur la masse qui a motivé le patient à consulter: taille, forme, consistance, mobilité. La recherche d’autres adénopathies est essentielle afin de déterminer si le patient présente une adénopathie unique localisée ou plusieurs adénopathies disséminées (aires cervicales, supra-claviculaires, axillaires et inguinales). Un examen abdominal à la recherche d’une splénomégalie devrait être effectué chez tout ­patient présentant une adénopathie généralisée. Une splénomégalie est plus fréquemment associée à la mononucléose infectieuse mais peut aussi être retrouvée en cas de lymphome, leucémie lymphoïde, leishmaniose ou sarcoïdose [4, 6].

Les aires de drainage des adénopathies sont elles aussi à explorer minutieusement. L’inspection de la peau permet de mettre en évidence une lésion cutanée ­suspecte pour une origine tumorale ou des signes de surinfection par exemple post traumatique.

Adénopathie localisée de la sphère ORL

Plus de la moitié des patients consultant en médecine générale présentent des ganglions palpables au niveau de la sphère ORL [7]. Le diagnostic différentiel des adénopathies de la sphère ORL est large et dépend des caractéristiques précédemment citées de l’adénopathie ainsi que de sa localisation exacte. La région cervicale antérieure évoquera en premier lieu une origine ­infectieuse (pharyngite à streptocoques A, abcès dentaire, mononucléose et tuberculose), alors qu’une ­adénopathie cervicale postérieure est plus typique d’une toxoplasmose ou d’une maladie de Kikuchi [4]. Cette dernière, également appelée lymphadénite histiocytaire nécrosante, est une maladie rare, bénigne et autorésolutive en quelques mois ­habituellement. Cependant, compte tenu de l’absence d’examen sanguin ou d’imagerie pathognomonique, le diagnostic du Kikuchi est histologique sur la biopsie [8].

Adénopathie localisée axillaire, ­supraclaviculaire et épitrocléaire

Une infection du membre supérieur ipsilatéral ou une cause tumorale sont les principales étiologies des adénopathies axillaires. Selon une étude publiée en 2012, même si la majorité des cancers du sein sont diagnostiqués suite à la palpation d’une masse dans le sein même, certains cancers séniles occultes sont retrouvés après la palpation d’adénopathies axillaires [9]. Les ganglions axillaires sont également le site de potentielles métastases de tumeurs primaires de multiples organes thoraciques et abdominaux (thyroïde, sein, poumon, estomac, pancréas, rein, ovaire et colon) [10]. Toute masse palpable au niveau supraclaviculaire devrait être d’emblée considérée comme suspecte d’une tumeur maligne et un bilan complémentaire réalisé sans délai. Une origine tumorale est présente chez plus d’un tiers de patients présentant une adénopathie localisée supraclaviculaire [11]. De même, une adénopathie épitrochléaire doit faire rechercher une infection de l’avant-bras, et si elle n’est pas retrouvée, il faut alors penser aux cancers dermatologiques. Il est également recommandé d’effectuer un bilan complémentaire sans délai en cas d’adénopathie localisée épitrochléaire sans cause claire apparente (voir tableau 2 dans la version en ligne de cet article sur primary-hospital-care.ch).

Adénopathie localisée ombilicale, ­inguinale et poplitée

Les ganglions inguinaux sont fréquemment palpables, et peuvent atteindre jusqu’à 2 cm chez l’adulte sain [6]. Lorsqu’ils présentent des caractéristiques pathologiques, les causes fréquemment retrouvées sont des infections cutanées particulièrement chez les patients qui marchent à pieds nus [12] ou des maladies sexuellement transmissibles (syphilis, Chlamydia (LGV) et HSV notamment). Compte tenu de la fréquence de ganglions inguinaux palpables chez l’adulte sain, le risque de faux négatif lors de biopsies est élevé [13].

Les ganglions poplités ne sont habituellement pas palpables chez les adultes sains et ne sont souvent pas recherchés à l’examen clinique, compte tenu du peu de données scientifiques à ce sujet [14]. S’il est mis en évidence, un ganglion palpable au niveau poplité devrait être considéré comme pathologique et bilanté dans les meilleurs délais.

L’adénopathie ombilicale, aussi appelé nodule de Sœur Marie Joseph est une découverte rare mais souvent tardive d’une tumeur abdomino-pelvienne. Il peut être douloureux et/ou ulcéré, ou être de découverte fortuite mais doit toujours faire rechercher une tumeur intra abdominale ou gynécologique [15].

A l’examen clinique de Monsieur B.J, une masse inguinale droite au niveau de l’aire ganglionnaire horizontale d’environ 2,5 cm de longueur est mise en évidence. Elle est peu mobile, indolore, et souple. Aucune autre masse n’est palpée sur les autres aires ganglionnaires. L’examen cutané et des organes génitaux externes est sans particularité. L’examen abdominal est également sans particularité.

Bilan et prise en charge

Un bilan complémentaire peut être réalisé si l’origine n’a pas pu être clarifiée ou doit être confirmée. Si, dans plusieurs situations, le bilan devrait être fait dans les plus brefs délais, il existe une situation dans laquelle les recommandations sont en faveur d’une surveillance clinique qui peut durer plusieurs semaines avant qu’un examen complémentaire ne soit indiqué (point 3 du tableau 2). Le tableau 2 (dans la version en ligne de cet article sur primary-hospital-care.ch) propose une prise en charge en fonction de la suspicion clinique initiale et des comorbidités du patient.

Monsieur B.J. a tout d’abord été suivi cliniquement pendant 4 semaines. L’adénopathie inguinale persistant toujours, il n’a pas eu de biopsie ni d’aspiration à l’aiguille fine mais un bilan biologique des pathologies les plus fréquentes à l’origine d’une adénopathie inguinale qui a permis de mettre en évidence une ­infection récente à Bartonella henselae. Un traitement d’azithromycine pour 5 jours a permis de faire rapidement disparaitre l’adénopathie. Les sérologies n’ont pas été répétées à ­distances – compte tenu de la fréquence des faux positifs, la ­répétition de la sérologie montrant une augmentation de > de 4 dilutions quelques semaines plus tard aurait permis de documenter une séroconversion. L’anamnèse a soigneusement été reprise avec le patient mais aucun contact avec un chat ou chien n’a pu être mis en évidence. Cependant, Monsieur B.J. a rapporté des morsures de tiques une semaine avant le début des symptômes, et une transmission de la maladie des griffes du chat directement de tique à humain à la suite d’une morsure de tique reste théoriquement possible même si exceptionnelle [19]. L’incubation moyenne est de 19 jours [20] mais des durées entre 3 à 50 jours sont retrouvées dans la littérature [21].

Crédits

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Adresse de correspondance

Dr méd. Noëlle Junod Perron
Service de médecine de premier recours
Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4
CH-1205 Genève
noelle.junod[at]hcuge.ch

Références

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