CIRS-Flash no 15: Les dragées de potassium confondues avec des comprimés effervescents
«Le néphrologue prescrit à une patiente ayant besoin d’une dialyse péritonéale et qui souffre d’hypokaliémie (2,4 mmol/l) des dragées de potassium 3 fois par jour et me demande de lui fournir le médicament correspondant. Je regarde ce que nous avons en stock et lui confirme que nous pouvons lui délivrer ces dragées de potassium (et c’est là que l’erreur se produit – nous avons des comprimés effervescents). Les autres contrôles sont effectués par le néphrologue comme convenu.
La patiente reçoit donc de notre part des comprimés effervescents de potassium à prendre trois fois par jour. Le mari reprend contact avec le néphrologue pour lui demander si tout est en ordre. Au bout d’une semaine, la patiente consulte le néphrologue, et elle souffre d’une détérioration de son état général, de faiblesse et elle ne peut presque plus se tenir debout: diagnostic d’hyperkaliémie de 7,7 mmol/l. La patiente a dû subir une dialyse supplémentaire, avaler du du polystyrène sulfonate de sodium (Résonium® R), et la prise du médicament a été arrêtée.
Selon le Compendium, il existe du «KCl retard en dragées 10 mmol/l» et du «potassium sous forme de comprimés effervescents» – les comprimés effervescents contiennent 30 mmol, les dragées 10 mmol. L’équipe a reçu des informations en conséquence lors de sa réunion. Tout le monde est au courant maintenant de la différence qui existe entre les dragées et les comprimés effervescents.»
Commentaire 1: La confusion entre les dragées KCI retard et les comprimés effervescents de potassium est une affaire qui ne date pas d’aujourd’hui; le nom est similaire et les deux boîtes se ressemblent. Dans les zones de distribution directe de médicaments (autodispensation) ne faudrait-il pas mettre un autocollant d’avertissement sur les boîtes «dragées» ou «comprimés effervescents?». Reste à savoir si ce médicament peut aussi être confondu dans les pharmacies? Nous allons présenter un rapport à ce sujet à Swissmedic.
La dialyse péritonéale serait en fait prédestinée à contrer à la fois l’hyper- et l’hypokaliémie. Les dialysats disponibles dans le commerce sont d’ailleurs exempts de potassium et ce serait une source de contamination de première classe d’injecter aux patients du chlorure de potassium dans le dialysat. Reste à savoir s’il est toujours nécessaire de donner des compléments de potassium? Bien des choses pourraient probablement être corrigées avec la prescription d’un régime spécifique. Et chez les patients non dialysés, la correction au niveau du potassium pourrait souvent être obtenue en réduisant le thiazide ou le diurétique de l’anse avec l’administration simultanée d’amiloride ou de spironolactone.
Commentaire 2: Les erreurs de prescription des médicaments sont parmi les plus fréquentes dans le domaine de la santé. Afin de garantir une pratique sûre, il faudrait veiller à ce que les informations soient sans ambiguïté lors de la prescription. Cela vaut surtout avec un médicament comme le potassium qui, en tant qu’électrolyte, doit être considéré parmi les médicaments à haut risque. Afin d’éviter de futurs incidents, il ne faudrait donc pas indiquer «dragée de potassium 3× par jour», mais «dragée KCl 10 mmol/l 3× par jour» (correspondant à 30 mmol/l par jour). Le médecin qui prescrit le médicament constaterait que les comprimés effervescents de potassium ont 30 mmol/l, et la correction pourrait donc se faire en amont. A titre de comparaison: nous ne prescrivons pas de l’«Ibuprofène» mais de l’«Ibuprofène 400 mg» 3× par jour – la posologie doit être reconnaissable et compréhensible. Quoi qu’il en soit, dans la pratique, il conviendrait, par mesure de sécurité qui aurait vraiment du sens, d’introduire un double contrôle pour certains médicaments (système de feux de signalisation).
Commentaire 3: Il convient également de relever que les dragées de potassium et les comprimés effervescents contiennent différents sels de potassium, «qui sont utilisés en fonction du métabolisme (équilibre acido-basique)» (cf. Compendium!). Il ne s’agit donc pas seulement d’une question de dosage! Je suppose que le néphrologue en a également tenu compte – c’est-à-dire de l’équilibre acido-basique – lors de la prescription. Les dragées et les comprimés effervescents ne sont donc pas simplement interchangeables, même avec le même dosage!
Un grand merci!
L’équipe CIRS
Dominique Gut, Markus Gnädinger
