Commentaire
Pour le diagnostic différentiel, toutes les causes des troubles de la vigilance sont dans un premier temps considérées. Sont suspectés: syncopes récidivantes (entre autres syncopes neurogènes, syncopes vasculaires ou cardiogènes, syncopes psychogènes), troubles métaboliques tels que l’hypoglycémie en présence d’un diabète sucré jusqu’ici non diagnostiqué, intoxications, infections, causes cérébrales telles qu’ischémie cérébrale, accident ischémique transitoire ou épilepsie, antécédent de traumatisme avec séquelles, ou hypothermie.
Différentes particularités des diagnostics différentiels possibles mises en évidence à l’anamnèse, lors de l’examen physique et du diagnostic consécutif peuvent aider dans la prise de décision.
Les syncopes de toute différenciation sont généralement accompagnées de prodromes tels que nausées, vertiges, sensation de chaleur ou troubles de la vision ou de l’audition; la durée de l’état est de moins d’une minute, ensuite les patients se réorientent dans la plupart des cas.
Les troubles dissociatifs/psychogènes durent généralement plusieurs minutes; le plissement des yeux du patient peut être un signe.
Les troubles métaboliques se traduisent par des anomalies dans les analyses urinaires et sanguines (y compris gazométrie artérielle). Les maladies préexistantes connues et la médication actuelle fournissent des indices.
Les troubles de la conscience dus à des intoxications se traduisent principalement par une évolution prolongée. Des indications sont fournies par les antécédents du patient, la médication actuelle et l’examen physique. Lors de ce dernier, il convient en particulier de prêter attention aux sites de piqûre, à l’haleine et à la dilatation des pupilles. Les analyses urinaires et sanguines fournissent d’autres points de repère.
Lors de la recherche d’un potentiel foyer infectieux, l’anamnèse et l’examen physique (y compris paramètres vitaux) ainsi que les analyses de laboratoire et éventuellement l’analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR) apportent une aide précieuse.
Pour ce qui est des diagnostics différentiels neurologiques, l’examen clinique révèle des anomalies. Les crises d’épilepsie, en particulier, peuvent commencer par l’apparition de certaines auras stéréotypées, s’accompagner de manifestations motrices, et indiquer – en tant que signe particulier – une somnolence postcritique et/ou une amnésie ainsi qu’une plus longue phase de réorientation comparativement aux syncopes de tous types. Lors de l’examen physique, une morsure de la langue ainsi qu’une incontinence urinaire/fécale fournissent des indices – ce dernier point pouvant toutefois être en lien avec une syncope prolongée. L’examen d’imagerie cérébrale et le diagnostic par électroencéphalographie (EEG) peuvent conforter le diagnostic différentiel.
L’anamnèse personnelle et l’anamnèse des tiers peuvent permettre de déterminer si un traumatisme a eu lieu. Les éventuelles blessures concomitantes et la situation dans laquelle le patient a été trouvé sont centrales.
La mesure de la température corporelle ainsi que la connaissance de la situation dans laquelle le patient a été trouvé et de ses antécédents permettent d’exclure une hypothermie comme cause des symptômes [1–3].
