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Histoire de l’examen de spécialiste en médecine de famille / médecine interne générale

02.11.2020

De la relation à l’objectivation.

Quelques dates.

• 1997: création par la SSMG (Société suisse de médecine générale) d’un examen de médecine générale
• 1.1.1999: examen de spécialité obligatoire pour la médecine interne
• 1.1.2000: examen de spécialité en médecine générale obligatoire
• 2009: SSMI (Société suisse de médecine interne) supprime l’examen oral. Subsistent les questionnaires à choix multiples QCM basés sur les questions américaines MKSAP. L’anglais est la langue de l’examen depuis 2008
• 2011: Premier programme de formation postgraduée pour le médecin spécialiste en médecine interne générale
• 2011: décision de créer une commission d’examen commune SSMI et SSMG
• 2013: création d’un examen commun SSMI et SSMG – maintien de 5 questions à réponses brèves (QRB) et suppression de l’examen oral de la SSMG
• 2014: 21 questions du test de concordance des scripts TCS remplacent les QRB
• 17 décembre 2015:  fondation de la SSMIG (Société suisse de médecine interne générale)
• 2016 : Abandon des questions TCS
• Fin 2016: 1eres discussions pour la création de questions suisses
• dès 2018: questions helvétiques et questions MKSAP dans les examens de spécialiste

J’ai terminé cette année ma participation à la commission d’examen de spécialiste de la Société suisse de médecine interne générale. C’est le Dr Alexandre Ronga qui me succède, généraliste et membre du Département de Médecine de Famille d’Unisanté Lausanne, comme moi. C’est donc pour moi le moment de faire le point d’une dizaine d’années dans cette fonction.

A la fin du siècle passé, j’étais actif à la fois dans la formation psychologique des étudiants en médecine de Lausanne (cours de médecine psychosociale) et dans la création de la formation romande en psychosomatique. A l’école de médecine on discutait d’évaluer la relation médecin-patient sans se référer à des protocoles tels que le protocole Laconto venu des Pays-Bas (Institut Nivel), qui formalisait des étapes de la consultation [1]. On valorisait alors une évaluation interactive et participative inspirée de Balint. Les protocoles objectivants gagnèrent toutefois du terrain aussi bien dans les facultés de médecine suisses qui adopteront le modèle Calgary Cambridge, qu’à la Société suisse de médecine générale (SSMG) qui introduisit une partie orale de l’examen basée sur une adaptation du protocole Laconto. Les canadiens qui nous offraient des modèles de pédagogie médicale distinguaient les évaluations formatives des évaluations sommatives. Il fallait bien de l’objectivité pour une évaluation sommative qui visait à obtenir le titre de spécialiste. Pour la Société suisse de médecine interne (SSMI) qui en 2009 supprime l’examen oral, il restera la partie QCM basée sur le MKSAP américain avec la garantie de règles d’évaluation objectives. Pour la SSMG il s’agissait de continuer de défendre l’aspect centré sur la personne et relationnel du métier par une évaluation qui prenne en compte la stratégie décisionnelle en même temps que la communication. L’examen de la SSMG était en deux parties: des questions à réponses brèves basées sur un cas clinique et une observation du savoir-faire et du savoir-être (skills and attitudes) dans une deuxième partie. Le Dr Michael Peltenburg [2, 3] fut l’artisan de la 2e partie de l’examen de spécialiste: un cabinet médical recevant le candidat qui voit 6 patients de la consultation générale observée en vidéo par 2 experts, l’évaluant au moyen de la grille Laconto modifiée. C’est M. Peltenburg qui me fit venir dans la commission d’examen de la SSMG alors que j’organisais l’examen vidéo dans une partie de la Romandie.

Puis il y eut la fusion des deux sociétés SSMI et SSMG en une Société Suisse de Médecine interne générale (SSMIG) et la création d’une nouvelle commission d’examen dont j’ai fait partie sous la présidence du Dr Urs Strebel [4]. Cette nouvelle commission, avec la présence d’une moitié de généralistes, a remis à l’agenda la question d’une évaluation de la décision et de la communication. Le Dr Hansueli Späth a fait un résumé excellent des vertus et des défauts de l’examen Laconto [5], complexe à organiser suite au doublement des candidats venant des deux sociétés et peu discriminant, constituant plutôt un rite de passage et d’intronisation dans la confraternité des médecins de famille qu’une méthode objectivante. Il a donc été décidé d’abandonner cet examen pratique qui sera remplacé par les évaluations en cours de stage Mini-CEX et DOPS [6] définis par l’Institut Suisse de Formation Médicale (ISFM). 

La commission d’examen a eu alors pour mandat d’explorer la méthode du test de concordance des scripts TCS [7] qui évalue la stratégie décisionnelle du candidat en comparaison de celle d’un panel de praticiens chevronnés. Un groupe de travail auquel j’ai participé sous la présidence du Professeur Jacques Cornuz de Lausanne s’est formé à cette méthode que les généralistes de Rouen pratiquaient avec succès. Ils sont venus nous former et nous avons créé une série de questions TCS qui ont été introduites dans l’examen en 2014. 
L’institut d’enseignement médical de Berne (IML) est le garant de la validité des examens de médecine en Suisse et évalue les méthodes proposées. Le TCS s’est avéré à nouveau peu discriminant et a été abandonné après deux années. Cette méthode est clairement une évaluation formative [8].

Dès 2016 sous l’initiative du nouveau président le Dr Ulrich Stoller la commission d’examen a travaillé sur la créations de questions QCM suisses proches de notre pratique locale pour équilibrer les questions américaines, impliquant l’engagement des départements de médecine interne générale et des instituts de médecine de famille suisses pour la création de questions. 

Le travail à la commission d’examen est passionnant, dans une ambiance d’écoute et de considération mutuelle qui doit beaucoup aux deux présidents successifs qui ont permis le dialogue entre les deux sociétés de généralistes et d’internistes. L’apport de l’IML est indispensable pour la rigueur apportée dans la méthodologie de l’évaluation. On peut résumer notre travail en soulignant une volonté d’objectivation garante de la qualité de l’examen aux yeux de notre société qui souhaite des données fiables. Tout cela laisse dans l’ombre la part d’incertitude qu’il faut affronter dans notre métier et la nécessité d’une médecine adaptée à la personne. Il est impératif que cet aspect soit développé dans la formation et que l’évaluation sommative ne remplace pas l’évaluation formative. La question posée par Oppizzi et Guex [1] en 2001 doit impérativement revenir sur le devant de la scène. Comment évaluer sans protocole? Revenons à Balint. Voilà du travail pour les responsables de stage qu’il faudra former à cet enseignement.

Merci à Ulrich Stoller et à Ursula Käser pour leur relecture.

 

Références

1. Oppizzi L, Guex P. Peut-on évaluer sans protocole la relation médecin-patient? Rev Med Suisse. 2001 3; 21123. www.revmed.ch/RMS/2001/RMS-2333/21123
2. Peltenburg M. Die mündlich-praktische Prüfung des Schweizer Facharzt FMH Allgemeinmedizin. ZFA - Zeitschrift für Allgemeinmedizin 2004 80 (4): 16065. doi.org/10.1055/s-2004-818777.
3. Peltenburg M. Die mündlich-praktische Prüfung FMH Facharzt Allgemeinmedizin. PrimaryCare 2003 3. www.academia.edu/18069453/Die_mündlich_praktische_Prüfung
4. Strebel U. La nouvelle commission d’examen et les examens en 2013 et 2014. Bulletin des Médecins Suisses 2013  94 (08): 27980. doi.org/10.4414/bms.2013.01338.
5. Späth H. Retour sur l’examen pratique de spécialiste en médecine générale. PrimaryCare 2014 14 (23): 36466. doi.org/10.4414/pc-f.2014.00826.
6. ISFM. www.siwf.ch/fr/formation-postgraduee/evaluation-milieu-travail.cfm
7. Giet, D, Massart V, Gagnon R, et al. Le test de concordance de script en 20 questions. Pédagogie Médicale 2013 14(1): 3948. doi.org/10.1051/pmed/2012026.
8. HAS. Test de concordance de script (TCS) Novembre 2017. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2017-11/test_de_concordance_de_script.pdf

 

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