Gibt es in der Hausarztmedizin praktizierende Ärztinnen und Ärzte, die keine multimorbiden Patientinnen und Patienten mit mehreren Medikamenten behandeln? Wohl eher nicht, denn Multimorbidität (üblicherweise definiert als mehr als zwei chronische Erkrankungen) stellt eine häufige Herausforderung in den Hausarztpraxen dar [1] und ist eng assoziiert mit dem Gebrauch von mehreren Arzneimitteln (Polypharmazie) [2]. In einer Schweizer Patientenkohorte [1] hatten 37% der über 70-Jährigen fünf oder sogar mehr aktive Medikamente. Davon hatten 44% mindestens ein potenziell ungeeignetes Medikament (im Englischen: potentially inappropriate medication, PIM). Sowohl die Polypharmazie als auch die Einnahme von potenziell ungeeigneten Medikamenten können zu vermehrten Problemen wie Arzneimittelnebenwirkungen (im Englischen: adverse drug events, ADE) [3, 4], Verschreibungsfehlern [5], Stürzen [6], vermehrten Spitaleinweisungen [7] und dadurch erhöhten Gesundheitskosten, und schlussendlich auch höherer Mortalität führen [8]. Somit reichen die Probleme der Multimorbidität, Polypharmazie und der potenziell inadäquaten Medikamentenverschreibung weit über den Radius der Hausarztpraxis hinaus und bedürfen ganzheitlicher Interventionen, die diesen steigenden Trend umkehren oder zumindest abflachen.

Eine regelmässige Überprüfung der aktiven Medikamente durch das ärztliche Fachpersonal und ein gezieltes Absetzen oder eine gezielte Dosisreduktion (im Englischen: Deprescribing) von problematischen Medikamenten im Sinne einer Abwägung von Risiko und Nutzen sind ein erster Schritt, um die Probleme der Polypharmazie und der damit verbundenen inadäquaten Medikamentenverschreibung anzugehen. Deprescribing kann wie folgt definiert werden: «the process of withdrawal of an inappropriate medication, supervised by a healthcare professional with the goal of managing polypharmacy and improving outcomes» [9]. Während sich einige Definitionen lediglich auf das Stoppen von Medikamenten beziehen, zählen andere auch die Reduktion von Dosierungen zum Begriff des Deprescribing. In der Theorie klingt Deprescribing also gar nicht so kompliziert.

Aber was ist die aktuelle wissenschaftliche Evidenz zur Haltung von der Hausärzteschaft und von Patientinnen und Patienten zum Thema Deprescribing? Was sind die Voraussetzungen für Deprescribing und welche Hindernisse werden in der Praxis angetroffen? In diesem Bericht möchten wir unsere Erkenntnisse aus der LESS-Studie teilen, die sich mit diesen Fragen beschäftigt hat.

Die LESS-Studie wurde zwischen 2017 und 2020 am Berner Institut für Hausarztmedizin unter der Leitung von Prof. Sven Streit durchgeführt. Es handelte sich um eine Querschnittsstudie zur Bereitschaft von der Hausärzteschaft sowie Patientinnen und Patienten, Medikamente ­abzusetzen oder zu reduzieren. Der Patiententeil der Studie wurde in der Schweiz durchgeführt. 300 Personen im Alter von 70 Jahren und älter mit mindestens drei chronischen Erkrankungen und mindestens fünf oder mehr Medikamenten wurden befragt [10]. Der Hauptteil des Patientenfragebogens bestand aus dem validierten «revised Patient Attitudes Towards Deprescribing»-Fragebogen, der für die LESS-Studie ins Deutsche übersetzt wurde [11]. Der Fragebogen für die Hausärzteschaft wurde in der Schweiz und 30 anderen, mehrheitlich europäischen Ländern durch verschiedene Hausärzte-Netzwerke an die Hausärzteschaft geschickt. Der Fragebogen bestand aus sechs Fallvignetten, in denen die Ärztinnen und Ärzte jeweils gefragt wurden, ob und welche Medikamente sie absetzen oder reduzieren würden [12, 13]. Die Fallvignetten beschrieben jeweils einen männlichen Patienten mit Polypharmazie im Alter von über 80 Jahren. Die Medikamentenlisten waren in jeder Fallvignette identisch, die Vignetten unterschieden sich jedoch bezüglich der Eingeschränktheit des Patienten in Aktivitäten des täglichen Lebens sowie kardiovaskulärer Vorerkrankungen.

Herr Müller, 82 Jahre:

Sozialanamnese: pensionierter Zimmermann,wohnt mit seiner Ehefrau in einem Einfamilienhaus. Patient richtet Medikation selbständig, macht Einkauf und Gartenarbeit selber. Das Ehepaar benötigt keine Hilfe von Drittpersonen.

Allgemeinzustand: Körperlich und kognitiv in gutem Zustand. MMS 28/30 Punkte.

Weitere Diagnosen: Chronische Rückenschmerzen, Hypertonie, Nichtraucher, keine bisherigen kardiovaskulären Ereignisse, negative Familienanamnese für kardiovaskuläre Ereignisse.

Labor: Dyslipidämie (LDL 3,8 mmol/l / 148 mg/dl); Leber- und Nierenfunktion altersentsprechend normal, Blutbild normal. Letzte systolische Blutdruckwerte 130–140 mm Hg.

Tägliche Medikation:

• ASS 100 mg (einmal täglich);
• Atorvastatin 40 mg (einmal täglich);
• Enalapril 10 mg (einmal täglich);
• Amlodipin 5 mg (einmal täglich);
• Paracetamol 1 g (dreimal täglich);
• Tramadol Ret 50 mg (zweimal täglich);
• Pantoprazol 20 mg (einmal täglich).

So schätzen Sie Herrn Müller ein:

• Guter somatischer Zustand;
• selbständig im Alltag;
• kognitiv nicht eingeschränkt;
• niedriges Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse.

Würden Sie ein/mehrere Medikament/e absetzen oder dessen/deren Dosis reduzieren?

Im Hausärzteschaftsteil der LESS-Studie haben 1706 Hausärztinnen und -ärzte aus 31 Ländern den Fragebogen ausgefüllt [13]. 60% der Teilnehmenden waren weiblich. Das Durchschnittsalter war 50 Jahre und die durchschnittliche Erfahrung als Hausarzt bzw. Hausärztin betrug 18 Jahre. Trotz einiger Unterschiede zwischen den verschiedenen Ländern haben wir festgestellt, dass mindestens 80% der Hausärzteschaft angegeben haben, dass sie mindestens ein Medikament in einer der sechs präsentierten Fallvignetten absetzen oder reduzieren würden. In der Schweiz waren es mehr als 90% der Hausärzteschaft, die mindestens ein Medikament absetzen oder reduzieren würden [12]. Die Wahrscheinlichkeit für Deprescribing war höher in Patientinnen und Patienten, die in Aktivitäten des alltäglichen Lebens eingeschränkt waren (Odds Ratio = 1,5; 95%-Konfidenzintervall 1,3–1,8) und in Abwesenheit von kardiovaskulären Vorerkrankungen (Odds Ratio = 3,0; 95%-Konfidenzintervall 2,6–3,6).

Am häufigsten wurde von der Hausärzteschaft angegeben, dass sie Protonenpumpeninhibitoren und Schmerz­medikamente absetzen oder reduzieren ­würden, unabhängig von den kardiovaskulären Vorerkrankungen zu behandelnden Personen. Am wenigsten waren sie bereit, blutdrucksenkende Medikamente abzusetzen oder zu reduzieren.

Die Faktoren, die von den meisten Hausärztinnen und -ärzten als wichtig oder sehr wichtig für Deprescribing eingeschätzt wurden, waren das Risiko einzelner Medikamente, die Lebensqualität sowie die Lebenserwartung von Patientinnen und Patienten. Als wichtig oder sehr wichtig wurden auch die interprofessionelle Kommunikation und Kollaboration sowie die Existenz von Deprescribing-Richtlinien angesehen [13]. Diese Resultate deuten auf eine hohe Deprescribing-Bereitschaft hin. Wir möchten jedoch darauf aufmerksam machen, dass wir die Bereitschaft zum Absetzen von Medikamenten in dieser Studie anhand von hypothetischen Fallvignetten evaluiert haben. Deshalb kann es gut sein, dass die ­Bereitschaft überschätzt wurde und ­Deprescribing-Entscheidungen in der täglichen Praxis seltener sind. Umso wichtiger ist es, die richtigen Hilfsmittel zu finden und Guidelines zu veröffentlichen, um diese hohe theoretische Bereitschaft in die Praxis zu überführen.

Die an der Studie teilnehmenden Personen waren im Schnitt 79 Jahre alt. 53% von ihnen waren männlich, 34% lebten alleine, und 86% haben ihre Medikamente selbst vorbereitet. 67% aller Teilnehmenden nahmen regelmässig fünf bis neun Medikamente ein; 24% der Teilnehmenden zehn oder mehr. Nahezu 80% wären bereit, eines oder mehrere ihrer Medikamente abzusetzen, falls ihr Arzt ihnen sagen würde, dass dies machbar wäre [10]. Wir fanden keinen Zusammenhang zwischen der Bereitschaft, Medikamente abzusetzen oder zu reduzieren und dem Alter, Geschlecht oder der Anzahl an Medikamenten. Allerdings fanden wir eine positive Assoziation zwischen der Bereitschaft, Medikamente abzusetzen/zu reduzieren und der Beziehung zwischen Ärztin bzw. Arzt und Patientin/Patient. Un­sicherheit bezüglich Deprescribing sowie vorherige schlechte Erfahrungen mit Deprescribing waren negativ assoziiert mit der Bereitschaft, Medikamente abzusetzen.

Es gab keinen Zusammenhang zwischen der Bereitschaft, Medikamente abzusetzen oder zu reduzieren und unangemessener Polypharmazie [14]. Dies deutet darauf hin, dass sich viele Personen nicht bewusst sind, Polypharmazie und potenziell unangebrachte Verschreibungen zu haben. Und demnach wirkt sich dies auch nicht auf ihre Bereitschaft aus, Medikamente abzusetzen. Die meistgenannten Deprescribing-Barrieren für Patientinnen und Patienten waren die Tatsache, dass sie sich mit ihren aktuellen Medikamenten wohlfühlten oder dass sie davon überzeugt waren, all ihre Medikamente zu brauchen. Auch hier soll ­erwähnt werden, dass es sich um die hypothetische Bereitschaft zum Absetzen von Medikamenten handelte und dass es in der Praxis womöglich ganz ­anders aussieht. Nichtsdestotrotz bieten uns diese ­Stu­dien­resultate wichtige Ansätze, welche Faktoren Deprescribing-Entscheidungen von Patientinnen und Patienten begünstigen. Eine gute Beziehung zwischen Ärztin bzw. Arzt und Patientin oder Patient und eine klare Kommunikation über die Indikation der verschiedenen Medikamente scheinen beispielsweise ­äusserst wichtige Faktoren zu sein.

Wie bereits erwähnt, ist seitens der Hausärzteschaft die Existenz von Deprescribing-Guidelines als ein begünstigender Faktor für das Absetzen von potenziell inadäquaten Medikamenten angegeben worden.

Eine kanadische Forschungsgruppe am Bruyère-Institut hat in den letzten Jahren massgeblich die Entwicklung von Deprescribing-Guidelines vorangetrieben (siehe im Internet unter: https://deprescribing.org). Für die folgenden Medikamentengruppen wurden bereits Guide­lines entwickelt und mit praxisfreundlichen Entscheidungshilfen ergänzt (auch diesbezüglich kann die Seite https://deprescribing.org konsultiert werden):

• Protonenpumpeninhibitoren;
• Benzodiazepine;
• Antidiabetika;
• Anticholinergika;
• Antipsychotika.

Diese Guidelines sind auf Englisch verfasst.

Die Praxisfreundlichkeit ist eine wichtige Voraussetzung für den alltagstauglichen Einsatz dieser Guidelines. In der Regel werden bei der Entwicklung dieser Guidelines auch die Wünsche und Präferenzen der Patientinnen und Patienten berücksichtigt. Dies ist, wie auch von der LESS-Studie gezeigt, unerlässlich, damit die Arzt-Patienten-Beziehung gestärkt wird und den Patientinnen und Patienteneine zentrale Rolle im Deprescribing-Prozess gegeben wird. Beides wirkt sich wiederum positiv aus auf den Entscheid, gewisse Medikamente abzusetzen. Eine weitere Domäne mit zukünftigem Forschungsbedarf ist die Optimierung der partizipativen Entscheidungsfindung (im Englischen: shared-decision making) im Rahmen der Deprescribing-Entscheide. Die Entwicklung von sogenannten «patient decision aids» könnte hinsichtlich einer guten Kommunikation nützlich sein, auf welcher basierend informierte Entscheidungen getroffen werden können.

Was wissen wir?

Deprescribing (das Reduzieren oder Stoppen von Medikamentengaben) ist vor allem bei Poly­pharmazie und ungeeigneten Verschreibungen wichtig, um Krankheitslast, Nebenwirkungen, potenzielle Schäden und Kosten zu minimieren, aber in der Umsetzung gibt es oft Schwierigkeiten.

Was hat die LESS-Studie gezeigt?

In der Schweiz sind sowohl Patientinnen und Patienten wie auch die Hausärzteschaft in Theorie sehr bereit, Deprescribing zu probieren bzw. umzusetzen. Ein Faktor, der die zu behandelnden Personen dabei unterstützt, ist die Beziehung zwischen Ärztin bzw. Arzt und Patientin oder Patient. Demgegenüber erschweren schlechte Vorerfahrungen mit Deprescribing weiteres Deprescribing. Die Hausärzteschaft würde am ehesten Protonenpumpeninhibitoren oder Schmerzmittel reduzieren oder stoppen. Dabei beachten sie nicht nur das biologische Alter von Patientinnen und Patienten, sondern unter anderem auch, wie die Person ihren Alltag bewältigt. Im internationalen Vergleich mit 30 anderen Ländern gehören die Schweizer Kolleginnen und Kollegen zu den Befürwortern von Deprescribing.

Wie geht es weiter?

Die Hausärzteschaft fragt nach spezifischen Deprescribing-Guidelines, Patientinnen und Patienten nach Studien, welche Deprescribing legitimieren. Die zu behandelnden Personen brauchen ein Vertrauensverhältnis zu ihren Hausärztinnen und -ärzten. In der Schweiz arbeiten die Institute für Hausarztmedizin an verschiedenen Projekten, um Betroffenen und der Hausärzteschaft die entsprechenden Informationen zu liefern, sodass Deprescribing erfolgreich in die Praxis umgesetzt werden kann.

Verdankung

Es braucht den Mut von Stiftungen und Förderungsinstitutionen, sich für Deprescribing einzusetzen. Wir sind deswegen der SGAIM-Foundation für die Unterstützung unseres Projektes zu grossem Dank verpflichtet. Ohne Mithilfe unserer Patient:innen und Kolleg:innen in der Hausarztmedizin in der Schweiz und im Ausland wäre diese Studie nicht möglich gewesen. Ausserdem danken wir allen involvierten Personen, namentlich Prof. Arnaud Chiolero, Prof. Jacobijn Gussekloo, Dr. Rosalinde Poortvliet und Prof. Nicolas Rodondi, welche damals den Antragssteller unterstützt und dieses Projekt erst ermöglicht haben.

Literatur

1.    Aubert CE, Streit S, Da Costa BR, Collet TH, Cornuz J, Gaspoz JM, et al. Polypharmacy and specific comorbidities in university primary care settings. Eur J Intern Med. 2016;35:35-42.

2.    Marengoni A, Angleman S, Melis R, Mangialasche F, Karp A, Garmen A, et al. Aging with multimorbidity: a systematic review of the literature. Ageing Res Rev. 2011;10(4):430-9.

3.    Guthrie B, McCowan C, Davey P, Simpson CR, Dreischulte T, Barnett K. High risk prescribing in primary care patients particularly vulnerable to adverse drug events: cross sectional population database analysis in Scottish general practice. BMJ. 2011;342:d3514.

4.    Dequito AB, Mol PG, van Doormaal JE, Zaal RJ, van den Bemt PM, Haaijer-Ruskamp FM, et al. Preventable and non-preventable adverse drug events in hospitalized patients: a prospective chart review in the Netherlands. Drug Saf. 2011;34(11):1089-100.

5.    Avery AJ, Ghaleb M, Barber N, Dean Franklin B, Armstrong SJ, Serumaga B, et al. The prevalence and nature of prescribing and monitoring errors in English general practice: a retrospective case note review. Br J Gen Pract. 2013;63(613):e543-53.

6.    Huang AR, Mallet L, Rochefort CM, Eguale T, Buckeridge DL, Tamblyn R. Medication-related falls in the elderly: causative factors and preventive strategies. Drugs Aging. 2012;29(5):359-76.

7.    Budnitz DS, Lovegrove MC, Shehab N, Richards CL. Emergency Hospitalizations for Adverse Drug Events in Older Americans. New England Journal of Medicine. 2011;365(21):2002-12.

8.    Jyrkkä J, Enlund H, Korhonen MJ, Sulkava R, Hartikainen S. Patterns of drug use and factors associated with polypharmacy and excessive polypharmacy in elderly persons: results of the Kuopio 75+ study: a cross-sectional analysis. Drugs Aging. 2009;26(6):493-503.

9.    Reeve E, Gnjidic D, Long J, Hilmer S. A systematic review of the emerging definition of 'deprescribing' with network analysis: implications for future research and clinical practice. Br J Clin Pharmacol. 2015;80(6):1254-68.

10.    Rozsnyai Z, Jungo KT, Reeve E, Poortvliet RKE, Rodondi N, Gussekloo J, et al. What do older adults with multimorbidity and polypharmacy think about deprescribing? The LESS study - a primary care-based survey. BMC geriatrics. 2020;20(1):435.

11.    Reeve E, Low LF, Shakib S, Hilmer SN. Development and Validation of the Revised Patients' Attitudes Towards Deprescribing (rPATD) Questionnaire: Versions for Older Adults and Caregivers. Drugs Aging. 2016;33(12):913-28.

12.    Mantelli S, Jungo KT, Rozsnyai Z, Reeve E, Luymes CH, Poortvliet RKE, et al. How general practitioners would deprescribe in frail oldest-old with polypharmacy - the LESS study. BMC Fam Pract. 2018;19(1):169.

13.    Jungo KT, Mantelli S, Rozsnyai Z, Missiou A, Kitanovska BG, Weltermann B, et al. General practitioners’ deprescribing decisions in older adults with polypharmacy: a case vignette study in 31 countries. BMC geriatrics. 2021;21(1):19.

14.    Achterhof AB, Rozsnyai Z, Reeve E, Jungo KT, Floriani C, Poortvliet RKE, et al. Potentially inappropriate medication and attitudes of older adults towards deprescribing. PloS one. 2020 15(10):e0240463.

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