Enseigner et rechercher

Recensement des incidents critiques dans la pratique

CIRS – un renouveau?

DOI: https://doi.org/10.4414/phc-f.2017.01628
Date de publication: 25.10.2017
Prim Hosp Care (fr). 2017;17(20):382-384

Markus Gnädingera, Esther Henzib

a Forum für Hausarztmedizin, Institut für Hausarztmedizin, Universität Zürich; b Ärztenetzwerk Thurgau

Le CIRS a été introduit en Suisse en 2002. Où en est le système de recensement des incidents critiques en 2017? Bilan.

Contexte

En 2002, l’ancienne Société Suisse de Médecine Générale (SSMG) a décidé d’introduire un système national de déclaration d’incidents critiques (Critical Incident Reporting System, CIRS). Afin que les internistes, les pédiatres et les non-porteurs du titre de médecin spécialiste puissent eux aussi participer, le système a été confié au Collège de Médecine de Premier Recours (CMPR). L’objectif de l’époque est présenté dans l’encadré 1. Les modérateurs de longue date étaient Andreas Brun et Anne Girard.

Encadré 1: Objectifs du système de déclaration CIRS [1].

Le système de déclaration doit être articulé de façon à ce que

• il soit largement utilisé et consulté

• il soit en mesure de proposer aux déclarants une aide pour le traitement de l’incident

• il permette aux lecteurs de tirer des enseignements des événements inattendus

• les données soient scientifiquement exploitables jusqu’à un certain degré

• il soit reconnaissable de l’extérieur que les erreurs commises sont reconnues et cherchées à être évitées à l’avenir

Toutefois, le souhait d’une bonne fréquence des déclarations n’a pas été satisfait, les appels répétés des modérateurs n’ayant pas non plus permis de changer cet état de faits [2–6]. Manifestement, le souhait était de montrer de l’activité vis-à-vis de l’extérieur, raison de plus pour ne pas stopper le système prématurément. En raison de l’anonymat des déclarants, une protection par mot de passe s’avérait nécessaire; pour la même raison, les déclarants ne recevaient aucun retour d’information à un commentaire entré. Il a également été tenté de créer un pont entre ce système de déclaration et le travail des cercles de qualité, où l’échange fonctionne le plus souvent sans problème, malheureusement sans succès [4]. A partir de 2014, l’auteur principal pouvait modérer le système à la demande du CMPR; son appel, cependant, est lui aussi resté vain [6]. Le 23 mars 2017, le CMPR a décidé de mettre un terme à son soutien du système de déclaration.

Evaluation des déclarations enregistrées jusqu’à présent

Au cours de la période de fonctionnement du système (depuis fin 2002), 75 déclarations ont été enregistrées. De 2003 à 2012, les déclarations étaient au nombre d’env. 6 par an, puis la fréquence est descendue à env. 3 déclarations par an. 10,7% des déclarations étaient rédigées en français, le reste en allemand. Globalement, 49,3% des patients étaient des hommes, 38,7 étaient des femmes. Dans 0,8% des cas, l’incident n’était attribué à aucun patient en particulier ou bien la mention faisait défaut. La répartition des déclarations en fonction de l’âge est présentée dans le tableau 1. Le contexte des cas est listé dans le tableau 2. Dans 30,7% des cas, il s’agissait d’un incident survenu au service des urgences ou lors d’un remplacement de congés; dans 64,0% des cas, l’incident était survenu dans le cadre d’un fonctionnement normal (absence de données pour 5,3% des cas). La fréquence présumée d’incidents similaires n’a été déterminée qu’à partir de 2013; à trois reprises, une fréquence à peu près annuelle a été estimée; à 11 reprises, la fréquence de survenue s’est avérée plus rare. Le degré de menace supposé du patient est présenté dans le tableau 3. Les déclencheurs présumés des incidents sont représentés dans le tableau 4. Un exemple de cas est décrit dans l’encadré 2.

Tableau 1: Répartition des âges.
Classe d’âgeNombre%
0–20 6  8,0
21–6027 36,0
>6040 53,3
Indéterminé / non applicable 2  2,7
Total75100,0
Tableau 2: Contexte des incidents.
Contexte de l’incidentNombre%
Analyse 5  6,6
Diagnostic13 17,3
Procédures invasives15 20,0
Surveillance / soins 9 12,0
Médication11 14,7
Information20 26,7
Autres 2  2,7
Total75100,0
Tableau 3: Degré de menace du patient.
Degré de menaceNombre%
Minime, aucune mesure nécessaire 2  2,7
Faible, pratiquement aucun ­trouble,mais perte de confiance29 38,7
Sévérité moyenne, intervention thérapeutique et/ou surveillance nécessaire31 41,2
Sévère, potentiellement mortel11 14,7
Indéterminé / non applicable 2  2,7
Total75100,0
Tableau 4: Déclencheurs présumés de l’incident.
DéclencheurNombre% de réponses% de cas
Communication  7  5,0  9,5
Formation   4  2,9  5,4
Collaborateurs  53 37,9 71,6
Equipe 30 21,4 40,5
Organisation du cabinet 33 23,3 44,6
Patient  3  2,1  4,1
Technique pratique  1  0,7  1,4
Médication  2  1,4  2,7
Autres  7  5,0  9,5
Total140100,0189,2
1 cas sans réponse. Il s’agissait d’une question à réponses multiples, raison pour laquelle le total comporte plus de 75 réponses. Les ­réponses 1, 2, 6–9 n’ont été proposées qu’à partir de 2013.
Encadré 2: Exemple d’une déclaration CIRS (raccourcie).

Un patient souhaitait partir rapidement en vacances et avait besoin d’un vaccin contre l’hépatite A. Le médecin a constaté qu’il n’avait plus le vaccin en stock et a donc «emprunté» le vaccin réservé à un autre patient. Après l’administration du vaccin, il a remarqué que le vaccin était périmé depuis 6 mois.

Solutions possibles: La date de vaccination prévue doit être indiquée sur les vaccins réservés. Il est ainsi reconnaissable que l’administration doit être envisagée. Les vaccins réservés doivent eux aussi être soumis aux contrôles biannuels.

Discussion des résultats

Récemment, l’auteur principal de cet article a dirigé une étude portant sur le système de déclaration Sentinella de la Confédération. Ce système sert à collecter des données de santé dans les cabinets de médecine de famille et de pédiatrie. Dans ce système, nous avions recueilli environ une déclaration par an et par médecin [7]. Le critère de déclaration était le suivant: tout incident causé par une ­erreur (définit par le médecin déclarant), ayant attrait au traitement médicamenteux et ayant perturbé le ­déroulement normal du traitement. Cependant, le ­recensement ne concernait que les incidents médicamenteux, qui correspondaient à environ un tiers de l’ensemble des incidents. Il a ainsi été possible de rapporter environ trois incidents par médecin et par an. Pour un total d’environ 7000 médecins de famille et de l’enfance suisses, cela correspondrait à un potentiel d’env. 20 000 déclarations d’incident par an, ce qui est à opposer aux trois à six déclarations annuelles enregistrées dans notre système CIRS. Seul 1 incident sur 5000 est parvenu jusque dans notre système de déclaration! Quelles pourraient en être les raisons?

Premièrement, malgré les appels répétés [1–4, 6], le système de déclaration était de toute évidence trop peu présent dans nos esprits. Ensuite, la saisie de la déclaration moyennant la récupération d’un mot de passe auprès du secrétariat de l’association s’est avérée bien compliquée. Par ailleurs, le modèle de saisie des données n’était pas très attrayant. En raison du caractère anonyme du système de déclaration, il était impossible pour les modérateurs de faire parvenir un retour direct aux déclarants. Pour ce qui est des «badauds», le système était également difficile d’accès, car même pour une simple consultation des cas, il fallait au préalable se procurer un mot de passe. Le fait qu’au cours des dernières années environ 20 personnes par an aient fait une demande de mot de passe, mais que seuls quatre cas d’incidents aient été déclarés, indique non seulement que le contact avec le secrétariat de l’association était compliqué, mais également qu’il est possible que les déclarants potentiels aient visuellement été rebutés par le modèle de saisie peu attrayant. Alternativement, il est également possible que de nombreuses requêtes soient parvenues des directeurs de cercles de qualité qui souhaitaient fouiner un peu dans les anciens cas en vue de la préparation d’un cercle de qualité CIRS. La raison principale de la faible fréquence de déclarations pourrait cependant tout à fait résider dans le fait que cela correspond mieux à notre mentalité de parler d’un cas à cœur ouvert aux collègues intéressés au sein d’un cercle de qualité que de le soumettre dans un système de déclaration anonyme. Toutefois, la description des cas dans le forum et les contributions à la discussion d’autres membres du forum permettent de retravailler, dans une certaine mesure, sur le plan psychologique ces cas souvent chargés émotionnellement.

Le contraste quant à la menace du patient s’avère également intéressant (tab. 5). Il est évident que des cas plus graves ont été rapportés dans le système CIRS par rapport au recensement systématique du système Sentinella. Outre les difficultés d’accès mentionnées plus haut, cela indique également un biais de déclaration en faveur des cas plus graves.

Tableau 5: Menace du patient.
 Etude SentinellaDéclarations CIRS
Minime20,3% 2,7%
Légère43,2%38,7%
Modérée26,6%41,2%
Sévère 9,9%14,7%
Indéterminée 0,0% 2,7%

Perspective

Les raisons qui penchent en faveur d’un système national de déclarations CIRS exploitables sont toujours valables, même après l’arrêt du soutien pour ce système de la part du CMPR (encadré 1). Dans le sens d’un essai à porte ouverte, nous avons créé dans le cadre protégé du Forum de la médecine de premier recours (www.­forum-hausarztmedizin.ch) un nouveau sous-forum intitulé «CIRS». Vous pourrez y déposer, chers collègues, des cas CIRS de façon également anonyme. Ce sous-forum est certes protégé par un mot de passe, mais celui-ci correspond au mot de passe pour l’accès général au forum. De plus, vous pouvez automatiser la connexion de manière à ce que le mot de passe ne soit plus un frein. Le modèle de saisie a été nouvellement programmé à l’aide du logiciel de questionnaires ­SurveyMonkey, il est ainsi bien plus attrayant que le masque de saisie précédent. Les cas sont examinés par le modérateur et anonymisés. Ensuite, pour chaque cas, le modérateur ouvre un nouveau topic et place un nouveau commentaire. Les cas peuvent être examinés et commentés par l’ensemble des médecins de famille et de l’enfance enregistrés dans le forum. L’évaluation statistique des cas est tout à fait possible, et des rapports réguliers sont prévus dans ce journal. Contrairement à avant, le travail de modération est plus simple et le logiciel n’entraîne que des coûts réduits.

Et maintenant, chers collègues, c’est à vous de jouer! Si vous entrez un cas (voir encadré 3) au cours de la période d’essai (jusqu’à Juin 2018) et que le système fait preuve de sa fonctionnalité, nous continuerons ainsi. A défaut, l’exercice sera interrompu et vous ne serez plus importunés avec le CIRS (en tout cas plus de notre côté)…

Encadré 3: Définition des incidents.

Veuillez déclarer les cas dans lesquels, en raison d’une faute dérivée d’un acte ou d’une omission, le déroulement pratique normal a été perturbé.

Veuillez ne pas reporter les cas relevant du droit pénal.

Adresse de correspondance

Dr méd. Markus Gnädinger
Facharzt für Allgemeine Innere Medizin
Birkenweg 8
CH-9323 Steinach
markus.gnaedinger[at]hin.ch

Références

1 Brun A. CIRS médical pour médecins de premier recours. PrimaryCare. 2003;3:125–6.

2 Brun A. Fehlerkultur und Fehlermeldungen – CIRSmedical1 der SGAM. PrimaryCare. 2004;4:536.

3 Brun A. Alors où en sommes-nous, les médecins de premier recours, dans notre «culture de l’erreur médicale»? PrimaryCare. 2007;7(7-8):132–3.

4 Brun A. CIR en médecine de premier recours – le cercle de qualité représente un précieux forum. PrimaryCare. 2008;8(8):139.

5 Brun A. Signaler anonymement les incidents critiques. ­PrimaryCare. 2013;13(6):112.

6 Gnädinger M. CIRS n’existe pas! PrimaryCare. 2014;14(4):65.

7 Markus Gnädinger, Dieter Conen, Lilli Herzig, et al. Medication incidents in primary care medicine: a prospective study in the Swiss Sentinel Surveillance Network (Sentinella). BMJ open http://bmjopen.bmj.com/content/7/7/e013658

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